FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON OKULLARI
*Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1961
*İstanbul Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Y.O 1986
*Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1993
*Pamukkale Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1995
*Abant İzzet Baysal Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1996
*Dumlupınar Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1997
*Başkent Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 1999
*Süleyman Demirel Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Y.O 2003
*Muğla Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Y.O 2006
18 Ekim 2008 Cumartesi
16 Ekim 2008 Perşembe
Osteoporoz (Kemik Erimesi) Nedir? Nasıl Korunmalı?
Osteoporoz yani kemik erimesi kemik doku yogunluğunun azalması nedeniyle dayanıklığının azalması, yani kalitesinin düşmesidir. Kemik erimesinin şiddeti arttıkça kemik kırılganlığı da artmaktadır. Osteoporoz ciddi ve sinsi bir hastalıktır. Bu yüzden kemik erimesi, zamanında yakalanıp önlenmezse sakatlıklara ve ölüme neden olur. Dünyada kalp-damar hastalıkları ve kanserden sonra bilinen 3. ölüm nedeninin osteoporoz olduğu bildirilmiştir.
Menopozda olan kadınlar yaşamlarının geri kalan kısımlarında osteoporoza bağlı %50′lik bir kemik kırığı riski ile karşı karşıyadırlar. Osteoporoz 3 kadına karşılık 1 erkekte görür ve yaşlılıkta daha çok rastlanan bu hastalık tek başına yaşlılık hastalığı değildir.
Kemikler de kalp, beyin gibi canlı ve sürekli yapılanan bir sistemdir. 30 yaşına kadar kemik yapısı ilerler ve 30 yaşında doruk noktasına ulaşılır. 30 yaşında yeterli kemik kütlesine ulaşılmaması halinde hastalık ortaya çıkmaya başlar. Bu yüzden, kemiklerin korunmasında ve güçlü olmasında birinci adım beslenmedir. 45 yaşından sonraysa kemik kayıp hızı, artmaya başlar. 30-35 yaşına kadar kemik yoğunluğunu en üst seviyeye taşıyabilirsek, ileride yaşanacak yıkımın tahribatını da en aza indirebilir ve osteoporozun önüne geçebiliriz.
ANNE KARNINDAN İTİBAREN BESLENMEYE ÖZEN GÖSTERİLMELİ !
Bebeklikten, hatta anne karnından itibaren doğacak çocuğun geleceği düşünülerek doğru beslenilmesi lazım. Kalsiyumun, yaşam boyunca yeterli miktarda alınması, kemik dokusunu en üst seviyeye çıkaracağından bu yıkımın etkisini zayıflatır. Ayrıca fiziksel aktiviteler, kemiklerin güçlenmesini sağlar. Bütün bunlara karşın yine de genetik gibi diğer bazı faktörler nedeniyle hastalık ortaya çıkabilir. O zaman da uygulanacak tedaviyle yıkım önlenebilir.
Osteoporotik kemik hem kütlesini kaybetmiş hem de iç yapısı bozulmuş bir kemiktir. Kaybolan kemiği tekrar yerine koymak oldukça zor, pahalı ve uzun zaman alan bir olaydır, dolayısı ile risk faktörlerini belirlemek ve osteoporozu önlemek gelişmiş bir osteoporozu tedavi etmekten daha kolaydır.
KEMİK ERİMESİ İÇİN ÖNEMLİ RİSK FAKTÖRLERİ…
1. Kadın olmak
2. 50 yaşın üstünde olmak (Yaş arttıkça yoğunluğunu kaybeden kemikler zayıflar)
3. Menopoza girmiş olmak (Menopoza girmiş kadınların ortalama üçte birinde osteoporoz gelişmektedir ki, bunun sorumlusu östrojen düzeyindeki azalmadır)
4. Erken menopoza girmek veya yumurtalıkların operasyon ile alınmasını takiben cerrahi (yapay) menopoza girmek.
5. Erkeklerde erkek cinsiyet hormonu olan testosterondaki azalma ile kemik kütlesi de azalabilmektedir (Erkeklerde gonad fonksiyonunun; işlevinin herhangi bir nedenle azalması osteoporoza bağlı kırıklara yol açabilmektedir).
6. Düşük kalsiyum içeren yiyeceklerle beslenme ve vitamin D eksikliği
7. Fiziksel aktivitenin, hareketliliğin ve egzersizin az olması, (egzersizin kemik kütlesini arttırdığı, kemiği kuvvetlendirdiği kanıtlanmıştır).
8. Ailede osteoporozlu kimselerin bulunması (kırıklara yatkınlığın bir kısmı kalıtsaldır; annelerinde omurga kırığı öyküsü olan genç kadınlarda da kemik kütlesinde azalmaya rastlanmaktadır)
9. Kısa boylu, ince yapılı kişiler iri yapılı, kilolu kişilere göre daha fazla osteoporoz riski taşımaktadırlar.
10. Beyaz tenli, açık renk gözlü olmak.
11. Sigara içmek
12. Alkollü, kolalı ve kafeinli içecekleri çok fazla tüketmek.
13. Bazı ilaçları uzun süreden beri veya yüksek dozlarda kullanıyor olmak (örneğin; kortikosteroidler, lityum, alüminyum, antikonvülzanlar, antiasitler, antikoagülanlar, siklosporin, tiroid ilaçları ve bazı kanser ilaçları gibi).
14. Bazı hastalıkların olması. Örneğin; şeker hastalığı, tiroid veya paratiroid bezinin fazla çalışması, mide-barsak operasyonu geçirmiş olmak, uzun süren hareketsizlik, felçler, bazı romatizmal hastalıklar ve diğer bazı endokrin (hormonal) hastalıklar osteoporoza neden olabilmektedirler.
Bütün bu nedenlerden dolayı osteoporoz hastalığının sebebinin araştırılmasında tanısında takibinde sadece muayene yeterli değildir; film, kemik yoğunluğu ölçümleri, kan ve idrar incelemeleri de gerekmektedir.
Belirtileri:
Bel ve sırt ağrısı
Boyda kısalma, omurgada kırık
Sırtta kaburlaşma, omuzlarda yuvarlaklaşma
El bileğinde kırık
Kaburga kırıkları
Kalça kemiğinde kırık
Hastalığın önüne geçmek için bol sebze ve süt ürünleri tüketilmesi gereklidir.Peynir, lor, yoğurt, süt ve bol sebze sofradan eksik edilmemelidir. Günde 15-20 dakika mutlak surette güneşte kalınmalı ve egzersiz yapılmalıdır. Egzersiz günde en azından yarım saat tempolu yürüyüş şeklinde olabilir.
Osteoporozda tanı kemik mineral yoğunluğu ölçümü ile konur. Osteoporozun tipini belirlemek için bununla birlikte kan biyokimya değerleri araştırılmalıdır.
Erken tanı konması son derece önemlidir !!!
Tedavide;
1.Yaşam tarzında değişiklikler yaparak düşmeyi azaltacak önlemler almak,
2.Doktorunuzca önerilen egzersiz programlarını uygulamaya çalışmak,
3.Beslenme şeklinizi önerilen şekilde düzenlemek,
4.İlaçlarınızı düzenli kullanmak ve yine düzenli doktor kontrolüne gitmek,
5.Osteoporozun önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu bilmek gerekmektedir.
Stresin Kas Ağrısı Üzerine Etkisi
Stres, mutsuzluk ve yaşam koşullarını anlayamama, kavrayamama olarak açıklanabilir. İnsanlar arasında çok yaygın olarak görülen stres, korku, güvensizlik, umutsuzluk, aşırı heyecan, endişe, baskı gibi duyguların vücuttaki dengeyi bozarak bedende oluşturduğu genel bir gerilim durumudur.
Beynimiz, bir halin stresli olup olmadığını nitelendirebilecek yegane organdır. İnsanlar strese girdikleri zaman vücutları buna tepki gösterir ve alarma geçer. Vücutta çeşitli biyokimyasal reaksiyonlar başlar. Özellikle süregen stres, vücut fonksiyonlarını değiştirir. Stres nedeniyle vücuttaki adrenalin ve kortizol miktarı normal olmayan bir şekilde yükselir. Uzun süreli streste kortizol hormonunun yükselmesi bazı hastalıkların oluşmasına neden olabilir. Ayrıca, kortizol yüksekliğinin beyindeki hücrelere zarar verici etkileri de olabilmektedir.
Stres ve stresin doğurduğu gerginlik ve ağrı arasında önemli bir bağlantı vardır. Stres altındayken beynimiz, algıladığı tehlike karşısında ‘savaş’ ya da ‘kaç’ komutunu verir. Bu komutun yerine getirilmesi için de gerekli olan kas gerginliği artar. Ancak, savaşmanın ya da kaçmanın mümkün olmadığı durumlarda artan enerji ve kas gerginliği boşalamadığı için ağrılı kas spazmları ortaya çıkar. Ağrının kendisi de insan için bir tehlike sinyali yarattığından, o da ‘savaş’ veya ‘kaç’ emri verir. Bu durumda kas gerginliği daha da artar. Tam bir kısır döngüye girilir.
Stresin neden olduğu gerginlik damarların daralmasına, beynin belirli bölgelerine giden kan akımının bozulmasına yol açar. Diğer taraftan bir dokunun kanlanmasının azalması da ağrıya neden olur. Oksijene ihtiyaç gösteren dokunun yetersiz kanla beslenmesi, özel ağrı alıcılarını uyarır. Bu arada, adrenalin ve noradrenalin gibi stres sırasında sinir sistemini etkileyen maddeler de salgılanmış olur. Bunlar da doğrudan veya dolaylı olarak kasların gerginliğini artırır. Böylece ağrı gerginliğe, gerginlik endişeye, endişe de ağrıların şiddetlenmesine yol açar. Stres altındaki kişide; terleme, hızlı nabız, kalp çarpıntısı, midede ağrı, kasılma, boyun ve şakakta kaslarda gerginlik, nefes alamama, diş gıcırdatma, çenede kasılma, aşırı tedirginlik, konsantrasyon güçlüğü, aşırı duygusallık, halsizlik, hareket edememe gibi şikayetler mevcuttur.
Fizyolojik stres, bağışıklık sistemi üzerinde önemli bir etki yapar ve bağışıklık sistemini bozar. Beyin, bağışıklık sistemi ve hormonlar birbirleriyle ilişki içindedirler. Psikolojik veya fiziksel stres konusundaki çalışmalar uzun süren yoğun bir stresle karşılaşıldığı zaman hormonal dengeye bağlı olarak bağışıklık cevabında bir düşüş olduğunu ortaya koymuştur. Kanser dahil birçok hastalığın ortaya çıkış ve şiddetinin stresle ilişkili olduğu bilinmektedir.
Olağanüstü stres durumunun süreklilik göstermesi vücut sağlığını bozarak, çok çeşitli rahatsızlıklara yol açar. Vücudun ana merkezi olarak nitelendirilen beyin, ağrıyı azaltabilecek etkiye sahip olabilmektedir. Bu konuda ilginç bir örnek ise Yoğa yapanlarda değişik nefes alıp verme tekniklerinin uygulanması ile acıya ve soğuğa tahammül geliştirilebildiği ve ağrıyı azaltıcı etkisinin olabildiğidir.
Strese hormonlarımızın verdiği yanıtın vücudumuz üzerindeki etkileri daha uzun sürelidir. Böylece stresin hızlı etkilerine ilave olarak uzun süreçte ortaya çıkan geç etkilerinin de insan sağlığını tehdit ettiğini unutmamak gerekir.
Stres insanın doğal dengesini bozan bir durumdur. Beyin hücreleri arasında yerleşmiş olan heyecan molekülleri ağrı eşiğini düşürmektedir. Ağrı eşiğinin düşmesi ile ağrı oluşturma potansiyeli çok zayıf olan her türlü uyaran, böylece ağrı oluşumuna neden olabilmektedir. Ağrı ve buna bağlı tahammül, depresyon, korku ve endişeyi de beraberinde getirebilir. Oluşan döngü birbirini tetikler. Böylece ağrı stres yaratır, stres de ağrıyı doğurur.
Su İçinde Terleme Tedavisi (İyontoforez)
Bölgesel olarak aşırı terlemenin sebebi sempatik sinirlerin aşırı çalışmasıdır. Bu sistem otonom sinir sisteminin bir parçası olup, uyanıklıkta aktif olan sistemdir. Bu yüzden bölgesel terlemesi olan hastaların gece terlemesi olmamaktadır.
ELLER. AYAKLAR VE KOLTUK ALTLARINDA TERLEME NEDENLERİ VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Eller, ayaklar ve koltuk altlarında normalden fazla terleme öncelikle sosyal hayatı oldukça olumsuz etkileyen bir durumdur. Çoğunlukla bölgesel terlemede altta yatan sağlık sorunu yoktur. Ancak buna karar verirken hastadan terlemenin başlangıç tarihi, çocuklukta mı daha sonra mı başladığı, ailenin diğer fertlerinde olup olmadığı, günün hangi saatlerinde olduğu, uykuda olup olmadığı, stresle ilgisi, mevsimsel değişimler, eşlik eden diğer şikayetleri öğrenilmelidir. Ayrıca altta yatan başka bir problem varlığı yapılacak kan testleri ile araştırılmalıdır.
Bu konuda 2100 hasta tedavi eden İstanbul Alman Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi Uzman Doktoru Elif Gürkan terleme tedavisinde %97 hastada başarılı olan ve en az yan etkiye sahip olan bölgesel terleme problemi ve iyontoforez tedavisi ile ilgili şu bilgileri verdi;
Bölgesel Terlemenin (el, ayak ve koltuk altları) Belirtileri:
• Islaklığa bağlı üşüme, şişme hissi, soğuktan sıcağa girdiklerinde ve heyecanlandıklarında, kalabalıkta eller ve ayaklarda aşırı bir terleme
• Giysiler, ayakkabılarda aşırı ıslaklığa bağlı görüntü bozulması ve erken deformasyon
2- Diğer bir rahatsız edici belirti de özellikle ayaklarda ıslak olan ciltte mantar enfeksiyonunun kolay yerleşmesi ve bunun ardından kaşıntı ve kötü koku olabilmesi
Neden Bölgesel Olarak Aşırı Terleme Oluyor?
Bölgesel olarak aşırı terlemenin sebebi sempatik sinirlerin aşırı çalışmasıdır. Bu sistem otonom sinir sisteminin bir parçası olup, uyanıklıkta aktif olan sistemdir. Bu yüzden bölgesel terlemesi olan hastaların gece terlemesi olmamaktadır.
Genel Vücut Terlemesi Nedenleri:
Tıbbi olarak genel vücut terlemesi ve bölgesel vücut terlemesinin ayrılması çok önemlidir. Çocukluk çağından daha sonra başlayan ve beraberinde başka bulguların olmadığı lokal terleme problemleri çoğunlukla yapısaldır ve genetik özellik taşıyabilir. Ancak özellikle sonradan başlayan terlemelerin tıbbi kontrolden geçmesi gerekir.
Vücutta yaygın terleme, gece terlemesi, beraberinde ateş yüksekliği bulunması altta yatan bir enfeksiyon hastalığını veya tümöral bir durumu çağrıştırabilir.
• Şişmanlık, şeker hastalığı, tiroit hastalıkları, alkol kullanımı, alkolün bırakılma dönemi.
• Psikiyatrik hastalıklar, aşırı nikotin, kafein kullanımı
• Gebelik, menopoz, bazı kalp hastalıkları, sempatektomi ( yani sempatik sinirlerin ameliyatla çıkarılması) sonrası dönem, kan şekeri düşüklüğü,
• Bazı nörolojik hastalıklar örneğin Parkinson, omurilik ile ilgili hastalıklar
Uyguladığımız Terleme Tedavisi : İyontoforez Yöntemi
Eller ve Ayaklarda Terleme;
Hastanın verdiği öykü ve sistemik başka bulgularının olmaması, beraberinde bir cilt hastalığının bulunmaması durumunda hastada çok etkili bir yöntem olan su içi iyontoforez yöntemiyle tedaviye başlanabilir.
Uzun süredir bilinen bir yöntem olmakla beraber tedaviye uygun pratik makinelerin üretimi son yıllarda tedavinin yaygınlaşmasını sağlamıştır.
%97 oranında etkili olan bu yöntem, su içinde el ve ayak bölgesine doğru akım verilmesini sağlayan bir makine ile uygulanır. Koltuk altlarına uygulamada aynı makinenin koltuk altı aparatı kullanılır. Tedavinin bir seansı 30 dakika sürer, ağrı hissi yoktur ve 3 hafta haftada 5 kez olmak üzere yapılan 15 seansdan sonra terleme azalmaya başlar. Daha sonra seansların sıklığı giderek azaltılır ve haftada bir kez gelene kadar tedaviye hastanede devam eder. Burada amaç haftada bir veya 10 günde bir geldiğinde ara günlerde terleme olmamasıdır. Bu aşamaya yaklaşık 15-20 seans tedavi ile erişilir.Devam tedavisinde ise hasta haftada bir evde alacağı cihazla veya hastaneye gelip giderek tedaviye sürekli devam etmelidir. Hastanın tedaviye kendisine haftada bir kez uygulaması terlemenin devamlı olrak kontrolünü sağlayacaktır. Tedavi %97 oranında başarılıdır. Yani bizim deneyimimize göre eller ve ayaklarda en yan etkisiz ve etkin çözümdür.
Tedavi Nasıl Etki Ediyor : Tam bilinmemekle beraber elektrik akımının ter bezlerinin cilde açılım yerlerinde devam eden seanslarda hafif bir keratoz yani dıştan görülemeyen bir kalınlaşma yaptığı veya iyon akımının ter bezlerinin salgılayıcı hücrelerinin fonksiyonlarını geçici bloke edici etkisi olduğu düşünülmektedir.
Koltuk Altlarında Terleme;
Koltuk altlarında iyontoforez yöntemi %60 başarıya sahiptir. İlk uygulamaların ciltte problem yapma riski ve akım dozunu ayarlama açısından mutlaka doktor kontrolünde yapılması gerekmektedir. Hasta daha sonra evde uygulama için aldığı terleme cihazını eğer terleme varsa ellere ve ayaklara uygularken, ayrı ve kolay uygulanan başka bir aparat ile koltuk altlarına aynı cihazı uygulayabilir. Bu tedavide de seanslarla yapılır. Seanslar 20 dakika sürer ve doktorun önerisiyle kişiye özel bir tedavi programı hazırlanır.
Koltuk altı terlemesinde diğer tedavi yöntemi de oldukça etkili ve özellikle sadece koltuk altı terlemesi olanlarda ilk tercih edilecek yöntem olan BOTOX YÖNTEMİ’dir. Bu yöntem enjeksiyon şeklinde uygulanır ve 9-12 aya kadar etkilidir. Kozmetik olarak hastaları son derece rahatlatmaktadır.
Tedavinin Uygulanmaması Gereken Durumlar:
• Hamilelik
• Kalp pili olması
• Vücutta ortopedik metal bulunması.
Ülkemizde ilk kez İstanbul Alman Hastanesinde Uzman Doktor Elif Gürkan son 4 yılda 2100 bölgesel terlemeli hastayı tedaviye almış ve bu hastaların %97’sinde tedavi sonucunda terleme kesilmiş veya kişiyi rahatsız etmeyecek düzeye inmiş ve iş ve sosyal hayatlarında belirgin bir düzelme sağlanmıştır.
Bel Sağlığı için Yatak Seçimi ve Uygun Yatış Pozisyonları
Yaşamımızın yaklaşık üçte biri yatakta geçer. Sadece bu bile yatak konforunun önemini vurgulamak açısından yeterlidir. Son yıllarda endüstrinin bu alana yönelmesiyle beraber bel sağlığına uygun yataklar üretilmeye başlanmıştır. Omurga sağlığı açısından en uygun yatış pozisyonu; omurga ve disklerin üzerine en az yükün bindiği pozisyondur. Çok yumuşak, esnek veya sert yataklar, uzun süreli (gece boyunca) yatma sonucu omurgamızı zorlarlar. Çünkü bu iki koşulda da omurga en az zorlandığı orta duruş pozisyonunu koruyamaz. Sert veya çok yumuşak yatakta, yatak omurgaya değil omurga yatağa uyum sağlamak zorundadır. Bu nedenle doğal eğrilikler artmış ya da tamamen kaybolmuştur. Her iki durumda da bağlar aşırı derecede gerilir, sinirlerin çıktıkları delikler daralır, diskin bir bölgesi üzerine aşırı yük biner.
Omurgamız için ideal yatak, doğal eğriliklerin korunmasını sağlayan, buna karşın eğriliklerin artma ve azalmasına yol açmayacak yataktır.
Uygun bir yatakta, omurga doğal eğriliklerini koruduğundan; disk, bağ, sinir gibi oluşumların zorlanması en aza iner. Sonuçta bu oluşumlardan kaynaklanan ağrıların ortaya çıkmasını engeller.
Her ne kadar uygun yatak konusunda kesin bir öneri yoksa da yine bazı ölçüler kullanılabilir. Her “ortopedik” adı verilen yatağın her bel hastasına uygun olduğu söylenemez. İlk alındığında iyi gelen bir yatağın bu niteliğini ne kadar bir süre sürdüreceği de önemlidir.
Ortopedik Yatak: Genel olarak altında enine esnek latalardan oluşmuş tahta ızgara yerleşmiş olan bir pamuk yataktır. Teknik olarak özel üretim yaylar, süngerler ve metal alaşımlar kullanılarak iyi sonuçlar alınabilmektedir. yatağın boyutları da rahat bir uyku açısından önemlidir. İdeal yatak boyu yatan kişinin boyundan 20cm fazla, eni ise en az 95cm olmalıdır. İki kişilik yataklarda eşlerin ikisine de aynı yatağın uygun olması her zaman mümkün olmayacağından, ayrı yatak ve ızgaraların kullanılacağı bir düzenek önerilir.
Yerde yatma, sert tahta zeminde yatma gibi bazı önyargılar ile hastalar kendilerine işkence ederler. Oysa çok sert zemin ya da yerde yatma her kalkışta omurgayı zorlayıp, bel ağrılarını daha da arttırır.
Omurga için ideal yatış pozisyonları, sırtüstü ya da yan yatıştır. Yüzüstü yatma, bel çukurluğunun aşırı derecede artmasına yol açar. Bu nedenle önerilmeyen bir pozisyondur.
Yatarken bacakların kalça ve dizlerden karına doğru bükülmesi, bel açısını daha da azaltıp rahatlamayı sağlayan bir durumdur. Dizlerin altına konacak rulo şeklinde bir yastık bunu sağlar. Ancak bu tür bir desteğin uzun süreli kullanımı diz arkasındaki kasların kısalmasına yol açar. Bu da dik duruşu bozarak yine bel ağrısına neden olur. Bu nedenle bu tür bir destek zorunlu durumlarda ve kısa süre kullanılmalıdır.
Yan yatarken hastanın iki bacağı arasına konacak yastık da omurga için yararlıdır ayrıca yine yan yatarken bel oyuntusunun bir yastıkla doldurulması yararlı olabilir.
Her ne kadar hastanın yakınmaları belinde ise de boyun omurgasının pozisyonu çok önemlidir. Zira omurga bir bütündür. Omurga çevresi kasları bir hasır örgüsü gibi birbirine geçmişlerdir, hastanın bir omurga bölgesindeki sorunları diğer bölgelere de yansır. Bu nedenle bel hastası yatarke boyun pozisyonuna da dikkat etmelidir. Özellikle yan yatışta başın yana düşmemesi, sırt üstü yatışta da arkaya sarkmamasıdır. “Alçak yastık iyidir” gibi peşin yargı her koşulda geçerli değildir. Prensip; boynun da belde olduğu gibi omurganın nötral adını verdiğimiz orta pozisyonda desteklenmesidir. Bunun için kullanılan asıl yatak dışında ikinci bir yastık faydalı olur. Bu yastık ense ve bonu destekleyerek başın yana veya arkaya düşmesini engeller. Bunun için ince bir rulo veya küçük bir bebek yastığı kullanılabilir. Bu amaca yönelik hazır veya havalı yastıklar bulunmaktadır.
Yataktan Kalkma: Ani bel tutulmaları çoğunlukla uzun süreli hareketsizlikten sonra meydana gelir. Aynı durum spor yaralanmalarında da söz konusudur ve yeterince ısınmamış kaslarla açıklanır. Uzun süreli istirahat sonrası gevşemiş kaslar, ani hareketler karşısında yeterli hızda reaksiyon veremediklerinden eklem ve omurgayı koruyamazlar. sonuç ise tutulmalar, incinmeler ve ağrıdır.
Bel ağrısı çeken hasta sabah ağrıları ile uyandığından bu durumu engellemek için yataktan kalkarken, uzun süreli hareketsizliğin yol açtığı kassal hazırlıksızlığı gidermek için kasları ısıtmak gerekir. Bunun için de en basit ve doğal yöntem yeterince gerinmek ve yatakta basit birkaç egzersiz yapmaktır.
Sırtüstü yatn bir kişi ani olarak omurgasını doğrultarak kalkmamalıdır. Önce yan dönmeli sonra bacaklarını aşağıya sarkıtmalı, kolunu yana uzatıp yatağa dayanmalı ve gövdesini doğrıltmalıdır. Daha sonra ayaklar yere bastıktan sonra bir süre bu pozisyonda kalınmalıdır. Bu kalkış tarzı düşük tansiyonlu hastalar için de önerilen bir pozisyondur.
Omurgamız için ideal yatak, doğal eğriliklerin korunmasını sağlayan, buna karşın eğriliklerin artma ve azalmasına yol açmayacak yataktır.
Uygun bir yatakta, omurga doğal eğriliklerini koruduğundan; disk, bağ, sinir gibi oluşumların zorlanması en aza iner. Sonuçta bu oluşumlardan kaynaklanan ağrıların ortaya çıkmasını engeller.
Her ne kadar uygun yatak konusunda kesin bir öneri yoksa da yine bazı ölçüler kullanılabilir. Her “ortopedik” adı verilen yatağın her bel hastasına uygun olduğu söylenemez. İlk alındığında iyi gelen bir yatağın bu niteliğini ne kadar bir süre sürdüreceği de önemlidir.
Ortopedik Yatak: Genel olarak altında enine esnek latalardan oluşmuş tahta ızgara yerleşmiş olan bir pamuk yataktır. Teknik olarak özel üretim yaylar, süngerler ve metal alaşımlar kullanılarak iyi sonuçlar alınabilmektedir. yatağın boyutları da rahat bir uyku açısından önemlidir. İdeal yatak boyu yatan kişinin boyundan 20cm fazla, eni ise en az 95cm olmalıdır. İki kişilik yataklarda eşlerin ikisine de aynı yatağın uygun olması her zaman mümkün olmayacağından, ayrı yatak ve ızgaraların kullanılacağı bir düzenek önerilir.
Yerde yatma, sert tahta zeminde yatma gibi bazı önyargılar ile hastalar kendilerine işkence ederler. Oysa çok sert zemin ya da yerde yatma her kalkışta omurgayı zorlayıp, bel ağrılarını daha da arttırır.
Omurga için ideal yatış pozisyonları, sırtüstü ya da yan yatıştır. Yüzüstü yatma, bel çukurluğunun aşırı derecede artmasına yol açar. Bu nedenle önerilmeyen bir pozisyondur.
Yatarken bacakların kalça ve dizlerden karına doğru bükülmesi, bel açısını daha da azaltıp rahatlamayı sağlayan bir durumdur. Dizlerin altına konacak rulo şeklinde bir yastık bunu sağlar. Ancak bu tür bir desteğin uzun süreli kullanımı diz arkasındaki kasların kısalmasına yol açar. Bu da dik duruşu bozarak yine bel ağrısına neden olur. Bu nedenle bu tür bir destek zorunlu durumlarda ve kısa süre kullanılmalıdır.
Yan yatarken hastanın iki bacağı arasına konacak yastık da omurga için yararlıdır ayrıca yine yan yatarken bel oyuntusunun bir yastıkla doldurulması yararlı olabilir.
Her ne kadar hastanın yakınmaları belinde ise de boyun omurgasının pozisyonu çok önemlidir. Zira omurga bir bütündür. Omurga çevresi kasları bir hasır örgüsü gibi birbirine geçmişlerdir, hastanın bir omurga bölgesindeki sorunları diğer bölgelere de yansır. Bu nedenle bel hastası yatarke boyun pozisyonuna da dikkat etmelidir. Özellikle yan yatışta başın yana düşmemesi, sırt üstü yatışta da arkaya sarkmamasıdır. “Alçak yastık iyidir” gibi peşin yargı her koşulda geçerli değildir. Prensip; boynun da belde olduğu gibi omurganın nötral adını verdiğimiz orta pozisyonda desteklenmesidir. Bunun için kullanılan asıl yatak dışında ikinci bir yastık faydalı olur. Bu yastık ense ve bonu destekleyerek başın yana veya arkaya düşmesini engeller. Bunun için ince bir rulo veya küçük bir bebek yastığı kullanılabilir. Bu amaca yönelik hazır veya havalı yastıklar bulunmaktadır.
Yataktan Kalkma: Ani bel tutulmaları çoğunlukla uzun süreli hareketsizlikten sonra meydana gelir. Aynı durum spor yaralanmalarında da söz konusudur ve yeterince ısınmamış kaslarla açıklanır. Uzun süreli istirahat sonrası gevşemiş kaslar, ani hareketler karşısında yeterli hızda reaksiyon veremediklerinden eklem ve omurgayı koruyamazlar. sonuç ise tutulmalar, incinmeler ve ağrıdır.
Bel ağrısı çeken hasta sabah ağrıları ile uyandığından bu durumu engellemek için yataktan kalkarken, uzun süreli hareketsizliğin yol açtığı kassal hazırlıksızlığı gidermek için kasları ısıtmak gerekir. Bunun için de en basit ve doğal yöntem yeterince gerinmek ve yatakta basit birkaç egzersiz yapmaktır.
Sırtüstü yatn bir kişi ani olarak omurgasını doğrultarak kalkmamalıdır. Önce yan dönmeli sonra bacaklarını aşağıya sarkıtmalı, kolunu yana uzatıp yatağa dayanmalı ve gövdesini doğrıltmalıdır. Daha sonra ayaklar yere bastıktan sonra bir süre bu pozisyonda kalınmalıdır. Bu kalkış tarzı düşük tansiyonlu hastalar için de önerilen bir pozisyondur.
Bel Fıtıgı Nedir ve Tedavi Yöntemleri
Bel Fıtığı Ne Demektir ?
Genellikle bel kaslarının veya omurgadaki bağların zorlanmasından oluşan kas - iskelet sistemine bağlı veya omurilikten çıkan sinir köklerinin basısına-sıkışmasına bağlı oluşan ağrılardır. Çok nadir olarak abse, enfeksiyon, artrit, primer veya metastatik tümörler gibi ciddi nedenlerle de oluşabilmektedir.En sık olarak kas ve bağların tutulumuna bağlı oluşan mekanik bel ağrısı dediğimiz ağrılardır. Hastaların sadece % 1'nde sinir kökü tutulumuna bağlı olan bel ağrıları(bel fıtığı) görülmektedir.Bel ağrısı pek çok ülkede iş günü kaybında ikinci sırayı almakta ve üretim azalmasını etkileyen en önemli faktör olarak kabul edilmektedir. Tüm dünya nüfusunun % 80'inde hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Ağrı yetişkinlerin %55-90'ında görülebilmekte ve akut ağrı atağı altı haftada tedaviden bağımsız düzelebilmektedir. Buna rağmen bel ağrısı tekrarlayan, artma ve azalmalar gösteren bir problemdir. Kronik bel ağrısı tüm vakaların % 5’de görülmektedir.
Görülme sıklığı yaşla değişir ve en sık 40 yaşlar civarında görülür. Genetik bazı faktörler ile omurga yapısında bozukluklar olmaktadır. Omurlarda kaymalar(spondilolistezis), omurga eğriliği (skolyoz) ve ankilozan spondilit gibi.. Bu saydığımız nedenler de bel ağrısı sebepleri arasında sayılabilir. Kadın ile erkekler arasında görülme sıklığı açısından fark yoktur. Çeşitli yapılan çalışmalara göre; obezite, vücut yapısı ve boy uzunluğu bel ağrılarını arttırmamaktadır.
Bel ağrısında sıklık ve şiddet mesleklere göre değişir. Ağır bedensel iş gücü gerektiren meslekler, kaldırma-dönme-dönerek kaldırma, uzun süreli oturma ve araç kullanma gibi mesleklerde sıktır. Örnek: inşaat işçileri, hemşire, öğretmen, bilgisayar çalışanı, ağır vasıta sürücüleri vs. Sigara içenlerde ise disk beslenmesi bozulduğundan risk artmaktadır.
Yapılan çalışmalarda düzenli egzersiz yapan ve fiziksel aktivitesi iyi olanlarda bel şikayetlerinin daha az olduğu gösterilmiştir.
Bel fıtığı
Bel bölgesindeki omurilikten sağlı ve sollu olarak çıkan sinir kökleri bacaklarımızın ve genital organlarımızın hareket ve duyusunu sağlamaktadır. Omurlarımız arasında bulunan ve yastık görevi yapan disk dediğimiz kıkırdak dokuların zamanla kalitesini yitirerek , bulunduğu yerden hareket edip omurgadaki kanala girerek bu sinir köklerini sıkıştırması bel fıtığı olarak adlandırılmaktadır. Bel fıtığı tüm bel ağrılarının %1'ini oluşturmaktadır.
Belirtileri; radiküler ağrı dediğimiz öksürme veya ıkınma ile artan bacaklarımıza yayılan ağrılar, bacaklarda güçsüzlük, bacaklarda duyu değişiklikleri ve nihayetinde idrar kaçırma gibi durumlardır.
Bel ağrısı ve bel fıtığında tanı ve tedavi
Konvansiyonel yöntemlerin (radyografi, myelografi) yanında günümüzde modern tanı yöntemlerinin (bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans) bulunması ile bel ağrısı - özellikle de bel fıtığı kolaylıkla tanınabilmektedir. Hastalar yatak istirahati, medikal tedavi ve bazen fizik tedavi ile tedavi edilerek büyük çoğunluğunda şikayetleri gerilemektedir. Fakat bel fıtığı tanısı konulmuşsa ve her türlü tedaviye rağmen geçmeyen ağrı , kuvvet kaybı, idrar kaçırma gibi şikayetler oluşmuşsa cerrahi olarak tedavi edilerek sinir kökünü sıkıştıran disk parçası alınmaktadır. Günümüzde artık modern bir cerrahi yöntem olan mikrovasküler cerrahi ile riskler minimuma kadar azalmış olup başarılı cerrahi yöntemler ülkemizde ve dünyada uygulanmaktadır.
Genellikle bel kaslarının veya omurgadaki bağların zorlanmasından oluşan kas - iskelet sistemine bağlı veya omurilikten çıkan sinir köklerinin basısına-sıkışmasına bağlı oluşan ağrılardır. Çok nadir olarak abse, enfeksiyon, artrit, primer veya metastatik tümörler gibi ciddi nedenlerle de oluşabilmektedir.
En sık olarak kas ve bağların tutulumuna bağlı oluşan mekanik bel ağrısı dediğimiz ağrılardır. Hastaların sadece % 1'nde sinir kökü tutulumuna bağlı olan bel ağrıları(bel fıtığı) görülmektedir.
Bel ağrısı pek çok ülkede iş günü kaybında ikinci sırayı almakta ve üretim azalmasını etkileyen en önemli faktör olarak kabul edilmektedir. Tüm dünya nüfusunun % 80'inde hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir. Ağrı yetişkinlerin %55-90'ında görülebilmekte ve akut ağrı atağı altı haftada tedaviden bağımsız düzelebilmektedir. Buna rağmen bel ağrısı tekrarlayan, artma ve azalmalar gösteren bir problemdir. Kronik bel ağrısı tüm vakaların % 5’de görülmektedir.
Görülme sıklığı yaşla değişir ve en sık 40 yaşlar civarında görülür. Genetik bazı faktörler ile omurga yapısında bozukluklar olmaktadır. Omurlarda kaymalar(spondilolistezis), omurga eğriliği (skolyoz) ve ankilozan spondilit gibi.. Bu saydığımız nedenler de bel ağrısı sebepleri arasında sayılabilir. Kadın ile erkekler arasında görülme sıklığı açısından fark yoktur. Çeşitli yapılan çalışmalara göre; obezite, vücut yapısı ve boy uzunluğu bel ağrılarını arttırmamaktadır.
Bel ağrısında sıklık ve şiddet mesleklere göre değişir. Ağır bedensel iş gücü gerektiren meslekler, kaldırma-dönme-dönerek kaldırma, uzun süreli oturma ve araç kullanma gibi mesleklerde sıktır. Örnek: inşaat işçileri, hemşire, öğretmen, bilgisayar çalışanı, ağır vasıta sürücüleri vs. Sigara içenlerde ise disk beslenmesi bozulduğundan risk artmaktadır.
Yapılan çalışmalarda düzenli egzersiz yapan ve fiziksel aktivitesi iyi olanlarda bel şikayetlerinin daha az olduğu gösterilmiştir.
Bel bölgemizde bulunan omurgaların arasındaki kıkırdak yapının yırtılarak, omurilikten çıkan sinirleri sıkıştırmasıdır. Önce şiddetli bel ağrısı, daha sonrada ayağa yayılan ağrıyla ortaya çıkar. Yatak istirahati ve bazı ağrı kesicilerle tedaviye rağmen, ağrısı geçmeyen, sosyal yaşantısı etkilenen ve ayakta felçler ortaya çıkan hastalarda uygulanan cerrahi girişimler bu gün hızla gelişmekte, hasta kısa sürede eski yaşantısına dönmektedir. Tedavisinde gecikilen vakalardaysa, ağrılar ve felçler kalıcı olmaktadır.
OMURGANIN YAPISI
Kafa tabanından, kuyruk sokumuna kadar devam eden kemik sistemine omurga denir. Omurga Yastıkçık (disk) dediğimiz kıkırdaklarla birbirine bağlanmış omur cisimciklerinden meydana gelir. Bu karmaşık yapının ortasında omurilik bulunur ve beyinden gelen emirleri , sinirler vasıtasıyla çevre organlara iletir. Omurga aynı zamanda gövdenin dik durmasını sağlayan kemik sistemidir.
Vücut ağırlığının 2/3 kadarına taşıma görevi görür. Bu zorlu görevi sadece omur ve yastıkçık dediğimiz kemik ve kıkırdak sistemiyle değil, bunlar arasındaki bağ dokusu, sırt adeleleri ve karın adelelerinin gücüyle sağlar. Beş adet bel omuru bulunur.
İNTERVERTEBRAL DİSK MESAFESİNİN YAPISI
İntervertebral disk dediğimiz yapı, kısaca omurgalar arası yastıkçık olarak adlandırılır. Omurgalar arası bir eklem olması yanında, omurgalara binen yükü emici göreve sahiptir.
Yapısına baktığımızda 3 ayrı kısma ayrıldığını görürüz:
1-Kıkırdak doku: Alt ve üst omurgalara bütünüyle yaslanan ve tüm omurga genişliğindeki kıkırdak yapıdır. Her iki omurga arasındaki çekirdek kısmı sınırlar.
2-Bağ dokusu (anulus ): Ortadaki çekirdek kısmı çepeçevre saran kuvvetli bir yapıdır. Bu elastik bağ dokusu omurganın ön kısmında en kuvvetli, omurilik ve sinirlerin yer aldığı arka kısım ve özellikle yanlarda daha zayıftır.
3-Çekirdek kısım (nukleus): Jelatin kıvamında , su içeriği fazla bir yapıdır. Çevresini saran elastik bağ dokusuyla birlikte, omurgaya binen basıncı karşılar.
Çekirdek dediğimiz kısmın , bağ dokusu dediğimiz elastik kısmı yırtarak, omurilik kanalı ve sinir köklerine bası yapacak tarzda yırtılmasına bel fıtığı diyoruz. Bu yırtılma sonucu çekirdek kısım sadece bağ dokusunu omuriliğe doğru ittiği gibi (en hafif şekli -bulging) , bağ dokusunun tam yırtılmasıyla omurilik kanalında serbest parçacık şeklinde yer alabilir (en ağır durum- akmış, serbest disk).
BEL FITIĞINDA RİSK GRUPLARI VE HASTALIĞIN SOSYAL YÖNÜNE BAKARSAK
-Çalışma hayatında işgücü kaybına neden olan hastalıklar arasında %25 oranında bel fıtığı görülür. Bu hastaların iş gücü kaybı bazan 6 aya kadar uzamakta ve bu dönem ne kadar uzarsa tam kapasiteyle eski işlerine dönme oranı azalmaktadır.
-Hayatının belli bir döneminde bir kez bel ağrısı geçiren kişilerin , 1/3 de ayağa vuran siyatik ağrıları ortaya çıkmakta ve bel fıtığı gelişmektedir.
-Hayattın 30-50 yaş arasında bel fıtığı gelişme riski daha yüksektir. 60 yaşından sonra daha çok, birden fazla geçirilen bel fıtığına bağlı olarak, dar kanal dediğimiz diğer bir klinik durum söz konusudur.
-Erkek kadın arasında hastalığa yakalanma oranında fark yoktur. Ancak hamilelikte, özellikle aşırı kilo alınması sonucu bel omurlarındaki basınç artarak, risk yükselmektedir.
-Şişmanlarda hastalık daha yüksek oranda görülür ve tedavisi daha zordur.
-Sigara içilmesinin yırtılan kıkırdağın beslenmesinin bozulmasına neden olarak, düzelmede olumsuz etkisi vardır.
-Bazı meslek gruplarında hastalığa yakalanma oranı daha fazladır: Ağır yük taşıma ve bedene yük bindiren meslekler, uzun süre otomobil kullananlar, masa başında sürekli oturma gerektiren meslekler.
-Sosyo- kültürel farkı daha yüksek kişilerde hastalık hangi aşamada rastlanırsa rastlansın, tedavi olasılığı daha yüksektir.
-Düzenli egzersiz yapanlarda , özellikle bel ve karın kasları gelişmiş kişilerde hastalığa daha az rastlanır.
KLİNİK EVRELEME
Bel fıtığı nedeniyle tedavi edilecek hastalar aşağıdaki evrelerden herhangi birinde bulunur.
1- Ani bel ve veya ayak ağrısı, yatak istirahati ve ilaçlarla rahatlama oluyor.
2- Ağrılı dönemler tekrarlıyor, kısmen rahatlama oluyor, fakat sıklıklar artıyor ve düzelme süresi uzamaya başlıyor.
3- Sosyal, iş ve aile yaşantısının zora sokan ağrılı dönemler, hasta bu durumdan çok şikayetçi. İlaç tedavisi ve istirahate cevap vermiyor.
4- Yukarıdaki 3 durumdan biriyle birlikte, ayakta ortaya çıkan kuvvetsizlik, duyu kaybı, idrar ve dışkılama problemleri. Çekilen MR da , şikayetleri net olarak açıklayan bel fıtığı.
5- Yerleşmiş bel ağrısı, genellikle yaşlı hasta , yürüdüğü zaman ayaklarında ortaya çıkan kesiklik,ağrı ve duyu kusurları. MR’da birden fazla seviyede geçirilmiş bel fıtıklarına bağlı, omurilik kanalının daralması.
6- Hiçbir şikayeti kalmamış hastada , MR da görülen bel fıtığı.
7- Hastanın ağrıları geçmiş, ancak kalıcı kuvvetsizlik ve idrar problemleri mevcut.
NORMAL KESİT, OMURİLİK KANALI BEL FITIĞI BEL FITIĞI VE MR OMURİLİK KANALININ DARALMASI
HASTALIĞIN TANISINDA:Klinik muayene bulguları, direkt röntgen, MRİ ( Manyetik Rezonans), CT( Bilgisayarlı Tomografi) sıklıkla kullanılır. EMG dediğimiz sinirlerin elektrofizyolojik tetkiki nadiren gerekir
TEDAVİ PRENSİPLERİ 4 ANA BAŞLIK ALTINDA TOPLANABİLİR:
YATAK İSTİRAHATİ İLAÇ KULLANIMI FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ CERRAHİ TEDAVİ
Evre 1-2-3-4 Evre 1-2-3-4-5 Evre 1-2-3 Evre 3-4-5
Evre 6 da risk faktörleri üzerinde durulur ve egzersiz programı uygulanır.
Evre 7 de bulgular kalıcı olduğu için cerrahi tedavi uygulanması gereksizdir. Ancak, ayaklarda felç ve idrar – dışkılama kusuru saatler önce başlamış hastalarda ilk 12-24 saat arası acil cerrahi tedavi uygulanabilir.
TEDAVİ PRENSİPLERİ 4 ANA BAŞLIKTA ÖZETLENEBİLİR Sayfayı yazıcıya gönder
-YATAK İSTİRAHATİ : EVRE 1-2-3-4
-İLAÇ KULLANIMI: EVRE 1-2-3-4-5
-FİZİK TEDAVİ ve EGZERSİZ: 1-2-3
-CERRAHİ TEDAVİ: EVRE 3-4-5
YATAK İSTİRAHATİ: ilk 4 evrede de kısmen fayda sağlar. Özellikle 1. evredeki hastalar için vazgeçilmezdir. Tedavi planında özellikle başlangıçtaki yatak istirahati çok önemlidir. Omurgalar arasında yırtılan kıkırdağın omurilik ve sinirleri sıkıştıran kıkırdağın yapısı % 80 oranında su içerir. Hareketsizlik ve istirahat altında yırtılan kıkırdağın su içeriğinin vücut tarafından emilmesiyle, kıkırdağın hacmi küçülür ve sinire olan bası azalır. Ayrıca iki omurga arasındaki kıkırdaktaki basınç yatan insanda 1 kabul edilirse, ayağa kalkıldığında 2, oturma durumunda 4 misline ulaşır. Görüldüğü gibi hem kıkırdağın su kaybederek küçülmesi ve bu arada omurgalara yansıyan basıncın düşük olması için, bel fıtığının başlangıcında kesin yatak istirahati gerekir. Ancak bu istirahat 5 günü geçmemelidir. Uzatıldığında adelelerde hareketsizliğe bağlı erimeler başlar ve aktif hayata dönen kişide zorluklar yaratır.
İLAÇ KULLANIMI: 1-2-3-4-5 evrelerde kullanılır. Yatak istirahatine ek olarak bazı analjezik- antienflamatuar ve adele gevşetici ilaçların kullanımından hastalar fayda görür. Bu ilaçlar ağrı kesici özellikleri yanında, yırtılan kıkırdak ve bası altındaki sinir kökünün çevresindeki ödemide çözerek etki ederler. Adele gevşetici ilaçların ise sadece kesin yatak istirahati yapanlarda kullanılması önerilir. İşine dönen, günlük aktivitesine devam eden hastalarda kullanılması, adelelerin gevşemesiyle, omurgalara daha fazla yük binmesine neden olarak , bel fıtığı oluşmuş mesafede basıncı arttırabilir. Buda yırtılan yastıkçığın iyileşmesini engeller. Bel fıtığı nedeniyle kullandığımız bütün ilaçların uzun süreli kullanımda, özellikle karaciğer fonksiyonlarını bozmak ve mide ülseri gibi hastalıkları alevlendirmek gibi yan etkileri vardır. Kullanımları mutlak hekim kontrolünde yapılmalıdır.
FİZİK TEDAVİ VE EGZERSİZ: Bel fıtığı sonucu oluşan adele spazmı ve ödemi çözmek için kullanılır. Egzersizlerle de amaçlanan karın ve sırt kaslarının gücünü arttırarak, omurganın kemik sitemine düşen gücün dengeli dağılımını sağlamaktır.
Egzersiz programı başlangıçta 3-5 dakika gibi kısa süreli başlar. Gün geçtikçe süresi arttırılır. Ameliyat sonrasıda aynı egzersiz programı kullanılmaktadır.egzersizler için fizyoterapistinize danışmalısınız
CERRAHİ TEDAVİ: Yırtılan yastıkçığın , sinirlere ve omuriliğe olan basısını ortadan kaldırmayı amaçlar. 3-4-5 . evrelerdeki hastalarda cerrahi uygulanmalıdr Bu gün için bilinen cerrahi teknikler :
Klasik diskektomi
Mikrodiskektomi
Endoskopik diskektomidir.
Bize göre artık klasik diskektomi tarihe karışmıştır. Mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi tercih edilmesi gereken yöntemlerdir. Hastaların kısa sürede işlerine dönmesi, ameliyat sonrası rahat bir nekahat dönemi geçirmesi gibi hastaların en büyük beklentilerini karşılayan bu yöntemler, ilerde fıtığın tekrarlama oranınıda en aza indirmektedir. Hastanemizde gerçekleştirilen bel fıtığı ameliyatlarında her ikiside kullanılmaktadır. Hastanın ben şu yöntemi istiyorum demesi yeterli değildir. Size uygulanacak tekniği mevcut durumunuz ve filimlerdeki görüntü sonrası biz seçmekteyiz. Her iki ameliyat tekniğininde kendine göre avantaj ve dezavantajları göz önüne alınarak, size en uygunu seçilmekte ve uygulanmaktadır.
Ancak endoskopik diskektominin avantajları ve uygulama alanı hızla artmaktadır. Bizim hastanemizde Alman Storz firmasının Destandau cihazı kullanılarak bu ameliyat yapılmaktadır. Çünkü bu yöntemde, omurilik kanalı içindeki serbest fıtık parçalarıda rahatlıkla görülüp çıkarılmakta, iki omurga arasına sokulabilen görüntü kamerasıyla içerde kalan fakat hastayı rahatsız etmesede daha sonra tekrarlamalara neden olabilecek parçaların çıkarılmasına olanak tanınmaktadır. Diğer hiçbir endoskopik bel fıtığı ameliyatında bu avantajlar mevcut değildir. Ayrıca bütün bel fıtıklarının % 10 kadarını oluşturan yan yerleşimli fıtıklar bu endoskopik teknikle hiç zarar vermeden kolayca çıkarılmaktadır.
Ameliyata pozitif katkıda bulunan etkenler:
-Hastanın şikayetleri, muayenesi ve çekilen MR arasında uyumluluk
-Bası gelişen sinir dokusunda hasar tam yerleşmeden ameliyat edilmesi
-Hastanın normal kilolu olması.
-Hastanın diabetik ve hipertansiyonu bulunmaması
-Hastanın ağrı eşiğinin normal olması
-Hastanın tedavi prensiplerini iyi anlayarak, hekimine güvenmesi. Parasal problemlerin hastayla hekim arasında sorun teşkil etmemesi.
-Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyon programını anlayabilecek düzeyde psikolojik yönden stabil olması.
-Hastanın ameliyat nedeniyle başka çıkarlar beklememesi (örneğin bu ameliyattan sonra emekli olmayı bekleyen kişi.)
-Cerrahın tecrübesi ve hastaya uygun ameliyat yöntemini seçebilmesi
El Cerrahisi Rehabiliyasyonu
El rehabilitasyonunun amaci yaralanmis , ameliyat edilmis yada hastalikli ellerin ve ust ekstremitelerin geriye kalan fonksiyonel kapasitelerini en yuksek duzeye getirmektir. El rehabilitasyonu bir takim tarafindan organize edilir. Üyelerden birisi hastayi degerlendiren ve fiziksel , psikososyal ve diger saglik çalisanlarinin mesleki mudahalelerini saglayan doktordur. Fiziksel olçumler ozel egitimli fizyoterapistler , meslekle ilgili terapistler ve ortotistler tarafindan saglanir. Hastanin emasyonel , sosyal ve mesguliyetle ilgili ihtiyaçlari sosyal servis elemanlari , psikolog , mesleki danismanlar ve bazen kalifiye rehabilitasyon uzmanlari tarafindan belirlenir. Akut ve kronik ust ekstremite rahatsizligi olan hastalarin etkili rehabilitasyonu için iyi organize edilmis bir takim çalismasi esastir.El tedavisi , degisik sebeplerden dolayi gerekir. El ve ust ekstremite yaralanmalari , kiriklar , tendon yaralanmalari , tum dokulari içeren ezilme yaralanmalari , amputasyonlar veya tum bunlarin kombinasyonu seklindedir. Artriti olan hastalar siklikla el rehabilitasyonu gerektirir. Karpal tuneli gevsetme , parmak veya el bilegi replasman artroplastileri , tendon onarim ve transferleri , tm. eksizyonlari ve konjenital deformitelerin rekonstruksiyonu , ust ekstremite rehabilitasyonunun temel komponentidir. Hastalar siklikla, hasta ekstremite halen alçi içinde iken mudahalenin tamamlanmasindan kisa sure sonra refere edilirler . Tedaviye bu asamada baslanmalidir.
El rehabilitasyonu gerektirebilen diger sebepler kas distrofileri , primer myopatiler , konjenital deformiteler ve ust ekstremiteyi içeren noropatik lezyonlardir ( ornegin tavmatik brakial pleksus lezyonu ) .
ELIN DEGERLENDIRILMESI
Üst ekstremite ve elin fonksiyonel durumunu degerlendirmek için pek çok teknik kullanilir ancak tumu eklem fonksiyonlarinin ve sinir , tendon ve kaslarin fizyolojisi , kinezyoloji ve anatomisinin tam olarak bilinmesini gerektirir . Pek çok arastirici tarafindan degerlendirmeyi tam olarak yapabilmek için , olçumler iyi tanimlanmali ve uygun sekilde yapilmalidir. Odem miktari ve parmaklarin çevresini olçmek için ozel olçum seritleri ve volumeter kullanilir. Standart araçlara ilave olarak aktif ve pasif hareket genisligini olçmek için kuçuk cetveller ve kuçuk ozel olarak adapte edilmis goniometreler kullanilir. Veriler dogru olarak kaydedilmelidir. Hastanin gidisatini izlemek için ozel formlar ve grafiler kullanilabilir. Tedavinin baslangiç doneminde en azindan haftalik olarak hareket genisligi ve yakalama kuvveti olçulmeli ve degerlendirilmelidir. Aktif hareket genisliginin olçumu pasif hareket genisliginin olçumunden daha onemlidir .
Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu , basparmak abduksiyon ve oppozisyonu ve el bilegi fleksiyon ve ekstansiyonunun hareket genisligini olçmek için ozel teknikler kullanilir. Çimdik ve yakalama kuvveti , dinamometre ile olçulur. Dokunma , iki nokta diskriminasyonu , derin duyu , isiyi kavrama ve vibrasyon için , duyu test edilir. Degisik çaptaki naylon lifler , igneler , vibrometreler ve degisik sicakliktaki test tupleri , el ve ust ekstremite duyusunu test etmek için kullanilir
TEDAVININ AMACI
Tedavi programinda basamaklarin sirasi genellikle el ve ust ekstremitenin fonksiyonel reziduel kapasitesinin , posturunun , normal motor davranisinin ve rahatliginin yeniden gelistirilmesiyle iliskilidir. Bu amaca ulasinca , artmis hareket genisligi ve ekstremitenin fonksiyonel kullanimini yeniden gelistirmeye çalisilir. Hafif fonksiyonel aktiviteler yapildikça , kuvvetlendirici amaçli daha rezistif islere geçilir . Yeni durum koordineli motor aktivite ile birlikte agrisiz kullanima olanak verince , hasta genellikle is aktivitesini elde edebilir.
El tedavisinin ozel amaçlari odemi onlemek ve azaltmak , doku iyilesmesine yardim etmek , agriyi azaltmak , gevsemeye yardim etmek , kaslarin yetersiz yada asiri kullanilmasini engellemek , hipersensitivitesi olan bolgelerin desensitizasyonu ve motor ve duyu fonksiyonlarinin yeniden egitimiyle kabul edilebilir performansi yeniden elde etmektir. Uygun zamanda hareket genisligini korumak ve arttirmak için gunluk fonksiyonel aktivitelere dayanikliligi arttirmak , kuvveti arttirmak ve eli , deforme edici kuvvetlerden korumak için onlemler alinir.
Erken degerlendirme ve tedavi ile el yaralanmalarinin bazi komplikasyonlari onlenebilir. Bunlar odem, agri , hareket kisitliligi , kuvvet kaybi , yapisikliklar , hipersensitivite , ekstremitenin yanlis ve yetersiz kullanimini içerir. Rehabilitasyon esnasinda ekstremitenin asiri kullanimi sakincali olabilir.
ODEMIN ONLENMESI VE TEDAVISI
Ameliyat veya travma sonrasi siklikla odem ortaya çikar ve etkili el rehabilitasyonu için odemin onlenmesi ve tedavisi esastir.
Azalmis venoz ve lenfatik drenajin sonucu ortaya çikan odem siklikla elin immobilizasyonu ve kas pompasinin yoklugu sonucu ortaya çikar. Eger odemin kroniklesmesine izin verilirse eklemlerde , kaslarda , damar ve sinirlerde fibrozise yol açar. Kronik odem ayni zamanda enfeksiyona davetiye çikarir. Ekstremitenin yuksekte tutulmasi ve erken hareketi , etkili yontemlerdir. Travma veya ameliyat sonrasi hareketlere baslanmalidir. Kuçuk miktarlardaki hareketler bile faydali olabilir. Dirsek omuz duzeyinin , el de dirsek ekleminin uzerinde olacak sekilde ekstremite yukseltildiginde dolasim zamani , el ve dirsek bel hizasinda tutuldugundaki zamana gore 2 / 3 daha kisalir .
Ameliyat sonrasi el ve elbilegi atel içindeyken bile kaba pansuman ile odem engellenebilir. El genellikle fonksiyonel pozisyonda atellenir ve parmak aralarina gazli bez konularak parmaklar birbirinden ayrilir. Parmaklar etkilendiginde atel , elbilegini 30-40 ‘ ekstensiyonda , MCP eklemleri 60 ‘ fleksiyonda ve IP eklemleri tam ekstensiyonda tutmalidir. Bu pozisyon MCP ve IP ligamentleri maksimum gerginlikte tutar ve eklem kontrakturunu onler. Bu pozisyonun istisnasi tendon onarimi ve tendon transferi veya sinir onariminda anastomoz bolgesinde tendon veya siniri traksiyondan koruma pozisyonunda elin atele alindigi durumdur. Eger parmaklar ilk yaralanmadan etkilenmediyse , aktif hareketlere engel olmayacak sekilde birakilmalidirlar. Parmaklarin tam hareketi bir pompa vazifesi gorur. Parmak hareketlerinin bir diger faydasi , tendonlarin kayma fonksiyonlarini devam ettirmesidir. Atel uygularken el sirtindaki venoz yapilarin baski altinda kalmasindan kaçinmaya çalisilmalidir. Parmaklarin hareketine ek olarak diger olaydan etkilenmemis eklemler de tedavi surecine alinmalidir. Eger mumkunse dirsek ve omuz hareketlerine baslanmalidir. Bu ekstremitenin dolasimina yardimci olur ve omuz-el sendromunundan korur. Eger odem varsa ekstremite en az 3-5 gun yuksekte tutulur.
Dekonjestan masaj , odemi tedavi etmede faydalidir. Distalden proksimale dogru yapilir. Coban gibi elastik sargilar da odemi azaltmada geçici olarak yardimcidir. Ace sargilar da kullanilir. Bu materyaller ucuz ve odemi azaltmada etkilidir. 5-15 dak. yerinde birakilir. Gunde birkaç kez uygulanabilir.
Aktif hareket egzersizleri , ele sargi uygularken ve daha sonra yapilir. Aktif kas kontraksiyonu ile eldeki sisligin azalmasina yardim edilir. Elastik eldivenler ( Aris Gloves ,
Aris-Isotoner Glove ) veya elastik sleevler de sisligin kontrolunde ve azaltilmasinda kullanilabilir.
Dekonjestan masaja , elastik eldiven kullanilmadan once basvurulmalidir. Eldiven , gunluk aktiviteler sirasinda kullanilmalidir. Eldiven , yuksekten alçaga dogru basinç farki yaratir ve sivi dinamigini kuvvetlendirmeye yardim eder.
Aralikli pnomatik kompresyon pompasi yumusak doku travmasinda , eger agri yoksa
RSD ‘ de ve kronik odemde faydalidir. Pompa sonrasi eldiven veya Ace sargi kullanilmasi odemdeki azalmanin devam ettirilmesine yardim eder.
Aralikli ponomatik kompresyon araci 50 mmHg. kadar sisirilir ve 30-60 dak. birakilir. Odem kontrolu ,doku iyilesmesini hizlandirmak için esastir.
DOKU IYILESMESI
Doku iyilesmesi hidroterapiyle kolaylastirilabilir. Kontrast banyolari gevseme ve temizlik saglar ve girdap banyosunda oldugu kadar sik odeme yol açmaz. Girdap banyolari olu sekresyon ve yuzeysel nekrotik debrisleri çikarmak ve açik yaralari temizlemek için kullanilabilir. 34-36 ‘ isi odem olusumunu en aza indirir. Su içinde odem olusumunu azaltmak için el , su içinde yukseltilmeli ve aktif harekete olanak verilmelidir. Yine hidroterapi suresi mumkun oldugunca kisa tutularak odem olusumu en aza indirilir.
Kan damarlari ve sinirlere ozel onem vererek su içinde dikkatlice yapilacak debridman , doku iyilesmesine yardimci olabilir. Sekonder yara iyilesmesi esnasinda aktif hareket , optimal skar olusumu için onemlidir , bu ozellikle yaniklarda , ameliyat sonrasi enfeksiyon ve Dupuytren kontrakturunun gevsetilmesini takiben onemlidir.
AGRI TEDAVISI
Uygunsuz isi kullanimi ile odemi arttirmamak onemlidir. 10 dak. ilik su , 1 dak. soguk , 4 dak. ilik ve 1 dak soguk su siklusuyla toplam 30 dak. sureyle kontrast banyolari uygulanabilir. Suyun sicakligi odemi onleyecek sekilde ayarlanmalidir. Kontrast banyolarinin genel sicakligi sicak su için 43.7 ‘ C ve soguk su için 28.3 ‘ C dir. Genellikle kontrast banyolarinin sicakligi sicak su için 40.6 ‘ C , soguk su için 21 ‘ C a modifiye edilmistir. Girdap banyolari 35-37 ‘ C a ayarlanir.
Termal tedavinin diger formlari olan hot packler , US., parafin banyolari yada fluidoterapi masaj oncesi gevseme ve agriyi azaltmak için kullanilmistir. Elin isisi parafin banyolari veya fluidoterapi ile etkili sekilde arttirilir. Yine de pek çok durumda isi kullanimi odemi arttirir ve bu nedenle kontrendike olabilir.
Aktif egzersiz oncesi veya sirasinda transkutanoz elektriksel sinir uyariminin kullanimi dikkate alinmalidir. Agri ve asiri duyarliligi olan hastalarda yardimcidir. Yine RSD ve kozaljide agriyi azaltmak için faydalidir. Derin sedatif masaj da yardimcidir . Bu yontemlerle agrida rahatlama olmazsa daha fazla arastirma yapmak gerekir. Sinir bloklari ve ameliyat gerekebilir.
REFLEKS SEMPATIK DISTROFI
Duyu liflerinin yuzeysel yerlesimi ve sinir uçlarinin yuksek konsantrasyonu , genellikle eli agriya karsi duyarli hale getirir. Hastalarin onemli kismi agrili uyariya normal sekilde yanit verirken az miktardaki hasta grubunda agrili bir fonksiyon kaybi ortaya çikacaktir. Bu agri vasomotor instabilite , kas atrofisi , eklem sertligi , osteoporoz ve terleme fonksiyonlarinda bozukluk ile birliktedir. Ezilme tarzi yaralanmalar ,
atesli silah yaralanmalari ve yaniklar siklikla agri disfonksiyonu ile birliktedir , bununla birlikte karpal tuneli gevsetme veya distal falanks kirigi gibi minor yontemler de bu komplikasyon için tetigi çekebilir.
Lankford ve Thompson refleks sempatik distrofi sendromunu degisik alt gruplara ayirdilar . Bunlardan en fazla rehabilitasyon gerektirenleri , omuz- el sendromu ve minor ve major travmatik distrofilerdir.
Terapistin refleks sempatik distrofideki rolu , desensitizasyonun temel tekniklerini , odem kontrolunu , nazik ROM egzersizlerini ve atellemeyi içerir.
HAREKET GENISLIK KAYBININ TEDAVISI
Kaslarin Yeniden Egitilmesi
Kaslarin yeniden egitilmesinde amaç anlamli , istemli , kabul edilebilir motor davranisi yeniden saglamaktir. Kasin yeniden egitimi el rehabilitasyonunun onemli bir kismidir ve siklikla gerçek hareket genisligi egzersizleri baslatilmadan once terapistin zamaninin çogunlugunu alir. Kasin yeniden egitiminin teknik yontemi , poliomiyelitin tedavisi için Sister Elizabeth Kenny tarafindan tanimlandi. Pasif gevsemeyi aktif ROM ve takiben kaslarin kuvvetlendirilmesi seklinde tedavi sureci vardir. Tedavi egzersizleri sirasinda hastanin performansi kabul edilebilir olmalidir. Hasta konsantre olmalidir ve kasin hareketini gozlemleyerek diger eliyle tendonlari hissederek kasin istenilen hareketinden haberdar olmalidir.
Kontraket olan kaslardan gelen derin duyu feed-backi , motor kontrolu arttirir. Kontrakte kaslardan gelen duysal veya gorsel feed-back de aktif , nazik , uzun sureli germeyi saglamak için kullanilabilir.
Elektrik uyarimi ve EMG biofeedback , kaslarin aksiyonundan haberdar olmayi arttirmak için kullanilabilir. Hasta , doktor ve terapist kasin yeniden egitimi sirasinda ekstremitedeki diger kaslarin ve etkilenen kaslarin asiri kullanilmamasi veya yanlis kullanilmamasi için uyanik olmalidir ve bunlari onlemelidirler.
AKTIF ROM EGZERSIZLERI VE GERME
ROM kaybi bazi sebeplerden dolayi olabilir. Odem eldeki kaslarin , eklemlerin , parmaklarin fonksiyonlarini mekanik olarak engeller ve fibrozise , ilerlemesi sislige ve sertlige sebep olur. Eklemlerin immobilizasyonu sonrasi kapsuler veya ligamentoz gerginlik bir diger ROM kayip sebebidir. Bazen eklemin onarilan yumusak doku veya kemik yapilarinin iyilesmesine olanak vermek için hareketsiz birakilmasi gerekebilir. Iyilesmek için tespit gerektirmeyen herhangi bir eklem için kemikler ve onarilan yapilar emniyetli sekilde hareketsiz birakilir birakilmaz , vakit geçirmeksizin ROM egzersizlerine baslanmalidir. Nazik aktif asiste ROM egzersizlere zorlama yapmaksizin baslanmalidir. Kas kuvveti veya inervasyon yoklugunda, gerginlik ve kontraktur gelisebilir.
Hasta elini kullanmadiginda omuz , agrili ve sertlesmis bir durum alma egilimindedir çunku gerektigi sekilde elini normal sekilde kullanamaz. Hastanin omzunu kullanmasi için spesifik ROM egzersizlerine gerek vardir. Bu egzersizler hasta supin pozisyonundayken yapilir. Omuz , aktif asiste veya pasif gevseme egzersizleriyle hareket ettirilir. Bu egzersizlere hasta rahatlikla aktif ve dogru omuz hareketlerini yapincaya kadar devam edilir. Benzer sekilde dirsek , onkol ve el bilegine ROM egzersizleri uygulanmalidir.
Aktif ROM egzersizleri en sik olarak ekstremitenin hareketini arttirmak için kullanilir , yine diger ROM formlari da kullanilir. Musaade edilen ROM derecesi sinirlanmis olabilir ve bu , yapisal nedenler veya cerrahi yontemin tipine bagli olarak cerrah tarafindan tespit edilmelidir. Bu nedenle ameliyat raporlarinin incelenmesi esastir.
Pasif ROM , kas zayifligi yada norolojik lezyonlarda kullanilabilir. Gerekli hareket terapist ve hastanin karsi kolu , aile bireyleri , surekli pasif ROM makinalari veya dinamik atellerle saglanir. Pasif ROM için hastanin kasi tamamen gevsek olmalidir. Bu egzersizler , germe uygulamaz. ROM u arttirmak için yavas yavas yapilir.
Aktif asiste ROM egzersizlerinde hasta kabul edilebilir bir motor performans surdururken mumkun oldugunca çok kismini hareket ettirir. Daha sonra eksternal bir kuvvet gerginlik yaratmaksizin hareketi tamamlar. Aktif ROM egzersizleri , pasif hareket ve koordineli aktif kas kasilmasiyla beraberdir. Kasin yetersiz, asiri kullanimi olmaksizin yavas sekilde yeterli ROM nu arttirir ve surdurur. Aktif egzersizde ROM , hasta tarafindan koordineli kas kasilmasi ile saglanir : amaci hareket sinirini yavas yavas arttirmaktir. Aktif , uzun sureli germe , tendon yapisikliklari veya hareket planlarinin yapisikliklari tendonlarin proksimal migrasyonunu engellediginde kullanilir. Buna bir ornek parmagin fleksiyon pozisyonundan ekstansiyona gelmesidir. Bu durumda eksternal bir kuvvet etkili bir sekilde yapisik tendonu proksimale dogru hareket ettiremez. Bu sebeple nazik , uzun sureli kas kontraksiyonu yapisik tendonu proksimale hareket ettirebilecek , yavas yavas parmagin aktif ekstansiyon mesafesini arttirici tek kuvvettir.
GERME EGZERSIZLERI
Nazik , uzun sureli pasif germe kullanilabilir. Ameliyat sonrasi 6. haftaya kadar kontrendikedir çunku konnektif doku yeterli tensil kuvvete ulasmak için bu sureye ihtiyaç duyar. Kisalmis yumusak dokulari uzatmak için uzun sure nazik germe kuvveti uygulama , kisa sureli yuksek deformasyon kuvveti uygulamaktan daha etkili ve daha emniyetlidir. Yontem uygun , istirahat araliklariyla birlikte tekrar sayisinda ilerleyici bir artis içerir. Hasta agri , sislik ve yetmezlik olmaksizin girisimi tolare etmelidir.
ROM Egzersiz Tedavisinde Yardimcilar :
Sicak uygulama ( girdap banyosu , hot pack , fluidoterapi , parafin banyosu ) hareketi kolaylastirir.
Terapistler tarafindan yapilan eklem mobilizasyon teknikleri tam eklem hareketi ve kapsuler hareket elde etmek için kullanilabilir.
Skar dokusu veya o bolge uzerinde gerginlik varsa friction masaji faydali olabilir. Friction masaj , skar dokusunu yumusatir.
GERME TEDAVISINE YARDIM
Pasif yada aktif nazik uzun sureli germe ile birlikte US. tedavisi uygulanabilir. Parmak kapani , web kapani , fleksiyon eldiveni ve lastik band sargilar germe için kullanilabilir.
ORTEZLER
El rehabilitasyonunda pek çok tipte ortez kullanilabilir. Eklemler için ayri ayri , dirsek , el bilegi yada ekstremitenin bir kismi gibi bolgelerde kullanilmak uzere yapilabilir. Ozel termoplastik , metal yada alçi materyalinden yapilabilir. Plastik , termoplastik veya çadir bezinden yapilan prefabrik ateller uygun olabilir ancak genellikle faydali degildir ve fabrika yapimi ortezler kadar uyum gostermezler.
Ortezin kullanilma suresi , spesifik lezyona baglidir. Ortez surekli kullanilacaginda alttaki kisimlara zarar vermekten kaçinmak için ozel olarak uretilmelidir. Ozellikle uzun sureli kemik ve tendon iyilesme suresi gerektiginde zarar vermeden kaçinmak için tam uyum gerekir. Ortez , doktorun onerdigi ve hastanin tolere edebildigi bir semaya gore kullanilacak ve kullanma sikligi ve suresi yavas yavas arttirilacaktir.
2 tip ortez vardir : Statik ve dinamik. El ve el bilegi için statik ortez asiri germeden korumak , kontrakturleri engellemek , cerrahi olarak onarilmis parmaklara destek olmak ve kirik ve yumusak dokularin iyilesmesine yardimci olmak için kullanilir. Statik ateller harekete olanak vermez.
Statik ortezler , deformiteleri onler ve seri olarak ayarlandiklarinda ROM elde etmede artis saglayabilirler. Yine , istirahat ve iyilesmede kolaylik saglayabilirler. IP eklemlerin her birini ayri ayri veya birlikte atelleyebilirler. Travma sonrasinda , tendon yaralanmalarinda , hiperestezik veya anestezik parmaklarda , PIP eklem deformitelerinde , yanigin sebep oldugu pençe ellerde , skleroderma veya sinir yaralanmalarinda kullanilirlar. Genis C bar atel 1. ve 2. parmak arasindaki web araligini korumak için basparmagi abduksiyon ve oppozisyonda tutar. Statik el bilegi ortezleri , el bilegini destekler ve MP ve PIP bolgelerin statik atellemesiyle birlikte kullanilabilir yada parmaklarin ve basparmagin serbest kullanimina olanak verebilir. Zayif yada paraliziye ugramis el bilegi ekstensorleri olan bir eli desteklemek için , statik elbilegi cook-up ortezi kullanilabilir. Statik el bilegi ortezleri yemek yeme ve yazi yazmak için ve de diger yardimci araçlar için baglantilar saglayabilir.
Sinir onarimi sonrasi ekstremite , onarilan sinirde traksiyonu onleyecek sekilde 7-10 gun atele alinir. Kleinert ateli , el bileginin sinir onarimini takiben kullanilir. Bu atel , kemik çikintilara iyice oturur ve duyarli olmayan bolgelerdeki basiyi onlemek için gerektigi sekilde desteklenir. Eger ayni zamanda tendon onarimi da gerekirse parmaklara kopçalar eklenir ve parmaklarin dinamik pasif fleksiyonu için lastik bandlar el bilegine baglanir. El bileginde median ve ulnar sinir onariminda bu atel , dokunma ve masaj için parmaklari serbest birakir. Dirsek atelleri , el bilegi yukarisinda ve dirsek çevresindeki onarimlar için yapilabilir. Onarim 6 hafta sureyle atelle korunur.
Dinamik ortezler , harekete olanak verir. Aligment , istirahat , yardim veya hareketi uyarmak için kullanilabilirler. Zayiflamis yada olmayan kas kuvvetinin yerini tutan kuvvetlerin sagladigi spesifik yondeki bir kontrolle eklemin hareketine olanak verirler. Yine IP eklemlerin , MP eklemlerin ve 1. CMC eklemlerin ve basparmagin hareketine yardimci olarak kullanilirlar. Ortezler fleksiyon ve ekstansiyonda el bilegine , fleksiyon-ekstensiyon-supinasyon-pronasyonda dirsege yardim etmek için kullanilirlar ve hareket genisligini arttirabilirler. Dinamik ateller uzun sureli ve nazik germe için imal edilirler , onerilen sure kadar - ornegin yarim saat yada gunde 4 kez gibi - kullanilirlar.
Hem istirahat ve hem de dinamik ortezlerde , aligment onemlidir. Ozellikle artritik hastalarda ve onarilan tendonlari ve periartikuler dokulari korumada onemlidir. Ortezler , anormal veya arzu edilmeyen hareketleri engelleyebilirler.
Fonksiyonel hareketi stimule eden ozel ortezler , hastanin kendi kaslari veya eksternal kuvvet kaynagi tarafindan aktive edilebilen , depo edilmis enerji kaynagina sahiptir. Buna bir ornek omuz-ameliyatli el ortezleridir.
KUVVETLENME VE DAYANIKLILIK
Tam ROM elde edilince kas kuvveti ve enduransi yavas yavas artar. Elle yapilan direnç egzersizleri bu kuvvetlendirmede onemli bir rol oynar. Direnç gosterici kuvvet olarak ve kuvveti kontrol etmek için , hasta karsi elini kullanabilir. Yavas yavas artan agirlikli progresif , rezistif egzersizler veya saglam el tarafindan direncin derecelendirilmesi yardimci olabilir. Bu egzersizler izometrik , izotonik veya izokinetik olabilir. Derecelenmis egzersiz programinda yardimci oldugu ispatlanmis bazi araçlar el yardimcisi , el exerciser , agirlik aletleri , tedavi edici macun ve elastik bandajlardir. Cybeex izokinetik makine ve Baltimore Therapeutic Equipment Work Simulator , kuvvetlendirme ve endurance egitiminde yardimcidir.
Endurance yavas ve asamali egzersiz artimi ile gelistirilir. Hasta gunluk aktivitesini yada ozel ozel fonksiyonel aktivitelerini yapabilir ve gunden gune bu aktiviteler için harcadigi sureyi yavas yavas arttirir. Aktivite veya egzersizler agriya , kas rahatsizligina veya asiri kullanma belirtilerine neden olmamalidir. Yardimci aletler gunluk aktiviteleri yapmak veya hastanin yeteneklerini arttirmak için kullanilabilir. Rahatsizligi devamli olan hastalar için dominant elin aktivitesi , dominat olmayan ele ogretilir. Ciddi derecede yaralanmis hastada takip , ozellikle uzun donem rehabilitasyon esastir.
HIPERSENSITIVITE TEDAVISI
Norolojik tutulum siklikla agrili yada sensoryal uyariya asiri yanitla komplike olur. Sinir yaralanmasi sonrasi ortaya çikan hipersensitivitenin tedavisi , sensoryal egitimden once gelmelidir. Hastalarda genellikle rehabilitasyon programinda erkenden desensitize edilmesi gereken degisik derecelerde hipersensitivite veya dysesthesia lar vardir. Desensitizasyon teknikleri için tek kontrendikasyon açik yaralar ve ilgili bolgede enfeksiyondur. En iyi sonuçlar , erken mudahale ile alinir.
Masaj , degisik yapidaki materyalleri uygulayan - duz , kaba , puruzlu - bir desensitizasyon teknigidir. Materyal , o bolgeye 1-2 dak. sureyle nazikçe surtulur. Daha sonra 1-2 dak. sureyle daha kuvvetli ve daha sonra da 1-2 dak. sureyle yine yavasça surtulur. Tedavi , gerektikçe tekrarlanir ve sinirin agri esigini arttirma kavramina dayanir. Tedavi , hastanin daha yumusak ve daha az irrite edici materyale karsi tolerans duzeyinden baslar .Kuvveti , suresi ve sikligi desensitizasyon oldukça , daha irritan materyallerle arttirilir.
Sensitiviteyi azaltmak için o bolgeyi hafif veya sikica bandajlamak da bir yontemdir. Hasta desensitize olacak bolgeye zaman vermelidir. Mekanik vibrator veya taperlar gunde 1-2 kez , 10-30 dak. sureyle onerilmistir. Desensitizasyon tedavisi , en az hipersensitif bolgelerden baslar ve tolere edildikçe daha hipersensitif bolgelere ilerler. Tedavi esnasinda hasta gevsemis olmalidir.
Asiri duyarli elde agriyi hafifletmek , transkutanoz elektrik sinir uyarimi , kontrast banyolari ve girdap banyolariyla elde edilebilir. Krem veya zeytinyagi ile masaj yapmak duyarlilikta azalmaya yardim edebilir.
DUYU EGITIMI
Periferik sinir sistemindeki hasardan sonra anormal duyu impulslarinin degistirilerek somatosensoryal kortekste hastanin bildigi gibi algilanmasini saglamaktir. Duyu egitimi , bazi egitim onceliklerini gerektirir. Egitilecek bolgede distraksiyon olmamalidir ve ekstremite agrisiz olmalidir. Hasta ve terapist arasindaki iliski iyi olmali ve tedavi için yeterli zaman ayrilmalidir. Tedavi için , hastanin egitimi en onemli noktadir. Hasta tedavinin amaçlarini ve tedaviye katilimin ne oldugunu anlamalidir. Hasta , egitimi anlama ve programa aktif olarak katilma yeteneginde olmali ve duyumu yorumlamak için yeterince hazirlanmalidir.
Hasta , sensitivitesi azalmis veya duyusu olmayan bolgelere daha fazla zarar gelmesine engel olmalidir. Bu yaralanmalar genellikle bazi seyleri otomatik olarak yaparken meydana gelirler - sigara içmek gibi - . Duyusu olmayan el çok sicak ve çok soguk sudan korunmalidir.
Wynn Parrys duysal egitim programi su hususlari içerir :
1 ) Cilt , rastgele yeniden inerve olur ve hasta yeni duyu orneklerini ogrenmelidir.
2 ) Hasta ne kadar elini kullanmakta ustalasmissa o kadar ilerleme kaydeder.
3 ) Duyu egzersizlerine , koruyucu duyu yerine geldikten sonra baslanmalidir . Bu donem agri ve isi duyusunun tanindigi zamandir.
Egzersiz programinin ilk kisminda hastaya degisik sekil , buyukluk ve agirlikta tahta bloklar verilir ve hastanin gozleri baglanir. Hasta bir blogu yavasça elinde çevirerek koseleri ve degisik yuzeyleri degerlendirir. Eger obje 1 dakikada taninamazsa hastaya objeye bakmasi ve elinde hareket ettirmesi soylenir. Bu sekilde hasta , gordugu ve hissettigi sey arasinda iliski kurar. Tanimak için geçen zaman not edilir. Ilerleme saglandikça sekiller degistirilir.
Egitimin ikinci kismi yapilari tanimaktir. Yine yapilari tanima zamani kaydedilir ve tanida ustalastikça yapilar degistirilir. Dokunulan seyin lokalizasyonunu tespit egitimi yapilir. Hastadan, dokundugu noktayi ayirt etmesi istenir. 60 saniye içinde ayirt edemezse basarisizlik not edilir. Bu yontem hasta gerçek lokalizasyonu ogrensin diye goz bagi çikarilarak tekrarlanir.
Son basamagi gunluk objeleri tanima olusturur. Once buyuk objeler ( tenis topu , kibrit kutusu... ) daha sonra ince objeler ( anahtar , igne ... ) taninir. Hasta yavasça her objeyi buyuklugu , agirligi , isisi ve diger ozellikleri kullanarak kesfeder. Duyu egitimi , 10-15 dakika kadar kisadir ve gunde birkaç kez yapilir.
Sadece median sinir etkilenirse , kalin bir deri eldiven veya ortu ulnar sinirle inerve edilen parmak ve avuç içi bolgelerine konulabilir. Boylece median sinir tarafindan inerve edilen bolgeler uyarinin ne anlama geldigini ogrenir.
Eksternal uyari 2 tipe ayrilabilir : duyu ayrimi için aktif hareket gerektirenler ve pasif olarak etkilenenler. Pasif uyariya , normal yasamda nadiren rastlanir. Duyunun yeniden egitimini takiben , hastalar iki nokta diskriminasyonu kotu olasina ragmen , iyi duyu fonksiyonu elde edebilir.
Dellon ve Curtis ‘ in duyu egitim programi , mekanik uyariya yavasça ve hizla adapte olan buyuk myelinli duyu liflerinin ( grup A-beta lifleri ) norofizyolojik alt gruplara ayrilmasina dayanir. Bu arastiricilar egitim programina baslama zamaninin duyu iyilesme paterniyle tespit edilebilecegini dusunuyorlardi.
Duyu egitiminin amaçlari agri duyusu ( keskin , kaba ) , isi ( sicak , soguk ) , sekil , buyukluk ( buyuk , kuçuk ) , uzunluk ( uzun , kisa ) , yapi ( kaba , duz ) , materyal ( yun , naylon, pamuk ) ve agirlik ( agir , hafif ) yanitlarini ogretmektir.
Sinir yaralanmasi sonrasi ust ekstremite fonksiyonlari genellikle 1 yildan daha uzun bir surede yavas bir sekilde iyilesir. Burada duzenli muayeneler esastir. Major cerrahi girisim oncesi mumkun oldugunda hastaya birkaç ay boyunca duzenli ev egzersiz programi ogretilmelidir. Rehabilitasyon programini tam olarak anlamak esastir.
El rehabilitasyonu uzun zaman gerektirir. Tedaviye baslamada gecikme yavas ve yetersiz iyilesmeyle sonuçlanabilir. Hasta , el cerrahi , terapist ve diger saglik çalisanlari arasindaki uyum ve iliski tam olarak saglanmali , gelistirilmeli ve pratikte uygulanmalidir.
EL YANIKLARININ REHABILITASYONU
El yaniklarinin tedavisinde temel amaç yumusak doku kontrakturlerini engellemek , hipertrofik skar olusumundan kaçinmak , açik yarayi kapatacak epitel hucrelerinin rejenerasyonunu arttirmak, agriyi kontrol etmek ve parmaklarin ROM nu korumaktir. Akut donemde , ekstremitenin elevasyonu ve erken harekete baslamak yaniga bagli odemi azaltmak için gereklidir. Damarlarin normal permiabilitelerini elde edebildikleri 3-5 gunluk donemde atel uygulanmalidir. Siklikla el ve el bileginin sirti etkilendigi için butun girisimler el bilegi fleksiyonu , MCP eklem ekstansiyonu ve IP eklem fleksiyonu ile karakterize ‘’ deformite pozisyonu ‘’ ndan kaçinmak yonunde olmalidir. MCP eklemleri fleksiyonda ve IP eklemleri ekstensiyonda tutarak kollateral ligamentlerde maksimum gerilme saglanir. Atellemeye , eklem hareketinde azalma veya cilt gerginligine ait ilk belirtiler oldugunda baslanmalidir. Yine atelleme , alçi yapmanin pratik olmayacagi yada enfeksiyon riskinde artis nedeniyle ameliyat edilemeyen kiriklari tespit etmek için gerekli olabilir. Bandlarin kompresif etkisinden korumak için ateli yerinde tutmak uzere gaz sargilari kullanmak gerekir. 3 yasindan kuçuk çocuklarda atel yerine genis , kabarik pansumanlar kullanilmalidir. Yine , split-thickness cilt greftlerinden sonra atel gerekli olabilir. Atellemeye hemen baslanmali ve tum cilt gerginligi olusuncaya kadar devam edilmelidir. Parmagin çepeçevre yaniklarinda rotasyonu kontrol etmek ve parmaklari abduksiyonda tutmak için tirnak ucundan uzunlamasina traksiyon gerekli olabilir. Bu ayni zamanda , cilt grefti sonrasi grefteki gerginlikten kaçinmada da faydalidir.
Terapist , pansuman degisiklikleri sirasinda ROM egzersizlerini yaptirmak için yanik ekibiyle yakin iliskide olmalidir. Bu kisa egzersiz sureleri kontrakturleri engellemek ve daha sonra gerekecek ikincil rekonstruktif yontemlerden kaçinmak için esastir. Topikal antibiyotik uygulamasi termoplastik atel uygulamasina engel olmaz. Fiziksel olarak mumkun oldugunca erken hasta kendi bakimina ve gunluk yasam aktivitesine donmelidir. Aktivitelerden ilki hastanin kendi kendisine yemek yemesidir. Medikal durumun duzelmesiyle birlikte kuvvet , mobilite ve motor becerileri arttirmak için motor aktivitelere baslanir. Tedavi programinda ilerlemeye hasta eklemlerin hareketi , kuvveti , koordinasyonu ve duyusuna dayanarak devam edilir. Bunlar surekli takip edilmelidir. Skar dokusunun stabilizasyonu ve maturasyonu uzun sure alir , hipertrofik skarlarda 1.5 yila uzayabilir. Kozmetik ve fonksiyonel sonuçlari etkiledigi için derin 2. ve 3. derece yaniklardaki hipertrofi potansiyelini en aza indirmek onemlidir. Bu konudaki yardimci, kompresyon bandaji kullanmak ve takiben elastik eldiven giymektir. Eldiven uygulamasini kolaylastirmak için fermuar eklenebilir ve duyu algisini arttirmak için parmak uçlarinin açikta kalmasina olanak verilir. Kompresyonu arttirmak için eldivenin içine konkav yuzeylere gazete kagitlari yerlestirilir. Yagli ve sulu kremleri uygulamanin dezavantajlari vardir. Yagli kremler asiri kirlenmeye yol açar ve yarayi yeterince nemli tutmaz. Sulu kremleri sik sik uygulamak gerekir ve yaradan buharlasmayla olan su kaybini onleyemez.
Ev programi , yanik rehabilitasyonunda çok onemlidir.
Rehabilitasyon Programi
A ) Yuzeyel Parsiyel Kalinlik Yaniklari :
Ilk 48 saatte elevasyon ,
Steril girdap banyolari ve debridman ,
Pasif ve aktif ROM egzersizleri ,
Atel uygulamasi ,
gunden sonra bagimsiz aktivite.
B ) Derin Parsiyel Kalinlik Yaniklari :
Ilk 72 saatte elevasyon ,
Serum fizyolojikle irrigasyon + pansuman + odem takibi ,
Hafif aktif ROM egzersizleri ( her saat basi ) ,
Atelleme ( lumbrikal ve intrinsek destekli ) ,
Atel çikarilinca pasif ROM ve zamanla germe egzersizleri .
C ) Tam Kalinlik Yaniklari :
Elevasyon ,
Intrinsek destekli atel ( dorsal el yaniklarinda tirnaklardan geçirilen çengellerle uygun pozisyon verilir ),
5.-7. gunlerde pansuman çikarilarak aktif ROM ve basit gunluk aktivite egzersizleri ,
gunden sonra atel suresi kisalir ve kavrama duzeldikçe pasif ROM ve germe egzersizlerine baslanir ,
Yara iyilestikçe friksiyon masaji uygulanir . Elastomer kaliplar skarlara yonelik uygulanir.
VASKÜLER ONARIM SONRASI REHABILITASYON
Ameliyat sonrasi 4. hafta içinde rehabilitasyona baslanmalidir. Dikkat edilecek noktalar sunlardir :
Vaskuler spazm iskemiye neden olabilir ,
Tedavi , trombus olusumuna neden olmamalidir ,
Asiri egzersiz agriyi arttirarak vazospazmi arttirir ,
Egzersiz ve atel , parmaklarin dolasimini bozmamalidir .
Rehabilitasyon Programi :
Elevasyon ve dirsek 30 ‘ den fazla fleksiyonda tutulmamalidir ,
2.-4. haftada tedavi planlanmalidir ,
Vaskuler uyum kontrol edilmelidir ( Odem artisi , isinin azalmasi , agrinin artmasi ... ) ,
Ameliyat sonrasi 10. haftada maksimum kavrama ve germe egzersizlerine geçilmelidir,
Sigara ve kafeinli içeceklere izin verilmemelidir.
SINIR ONARIMI SONRASI REHABILITASYON
Ulnar ve Median Sinir Kesileri :
1 ) Bilek 30 ‘ fleksiyon , basparmak abduksiyonda ( median felçte ) olacak sekilde el 3 hafta sureyle dorsal atelde tutulmalidir ,
2 ) 2. haftada dikisler alinir , nedbe masaji baslanir . Parmaklara aktif ve pasif fleksiyon - ekstensiyon yaptirilir ,
3 ) 3. haftada bilek notral konuma getirilir ,
4 ) 4. haftada bilek ekstansiyonu arttirilir ,
5 ) 5. haftada atel sadece gece kullanilir ,
6 ) Deformiteleri onlemek için median sinir felcinde C-bar , ulnar felçte lumbrikal bar kullanilir . 8.-12. haftalarda elin gucu arttirilir. Tinel belirtisi ve vibrasyon hissi ile sinirin iyilesmesi takip edilir.
7 ) Sensoryal egitim ve desensitizasyon.
Radial Sinir Kesileri :
1 ) 0-6. gunlerde bilek ekstensiyonda olarak voler atele alinir ,
2 ) 7.-14. gunlerde el bilegi statik atelde ekstensiyondayken IP eklemlere aktif ve pasif fleksiyon egzersizleri yaptirilir ,
3 ) 4 . haftada parmaklar ekstensiyondayken bilege ROM egzersizleri uygulanir ,
4 ) 7. haftada parmak eklemlerindeki kisitliligin giderilmis olmasi beklenir ,
5 ) 9.-12. haftalarda guçlendirici egzersizler ve is-mesguliyet tedavisine baslanir ,
Denerve kaslarda aktif hareket gozleninceye kadar dinamik atele devam edilir.
Greftle Onarim:
Bilek notral pozisyonda atellenir ,
Aktif ve pasif egzersizlere 10. gunden itibaren baslanabilir ,
haftada egzersizler arttirilir ,
haftadan sonra tedavi primer onarimdaki gibi devam eder.
ELDE TENDON YARALANMALARININ REHABILITASYONU
El , ust ekstremitenin en aktif kismini meydana getirir ve yaralanmalari siktir. Eldeki yaralanmalarin buyuk kismini da tendon yaralanmalari olusturur. El rehabilitasyonunun tarihçesi Hipokrat donemine kadar uzanmaktadir. 1970 ‘ li yillara kadar tendon yaralanmalari sonrasinda uzun sureli immolizasyon ana tedavi seklini olusturmustur. Bunnell , tendon iyilesmesi için immobilizasyonun zorunlu oldugunu bildirmistir. Uygun ameliyat sonrasi tedavi , fleksor tendon yaralanmasi ( FTY ) sonrasi çok onemlidir. Hizli pertendinoz skar olusumu nedeniyle maksimum fonksiyonel kapasiteye ulasilmasi guçlesebilir. Bunun fonksiyonel sonuçlari kotu oldugu için erken kontrollu hareket programlari uygulanmaya baslanmistir. Bu sekilde en az skar dokusu , maksimum tendon kayganligi elde edilmeye çalisilir. Yazarlar bu sekilde adhezyon olusumunun azaldigini , iyilesmenin uyarildigini ve skar dokusunun yeniden sekillendigini bildirmislerdir. 1975 de Duran ve Houser hastalarin % 80 ninde normale donus bildirmislerdir.
Ilk olarak Young ve Harman tarafindan erken mobilizasyona izin veren elastik banda karsi aktif ekstensiyon , pasif fleksiyon teknigi gelistirilmis , bu daha sonra Kleinert tarafindan modifiye edilmistir. Daha sonralari tendon rehabilitasyonunda egzersizler ve atel dizaynlarinda birçok degisiklikler yapilmistir.
Tendon iyilesmesini etkileyen faktorler ;
1 ) Yas ,
2 ) Genel saglik durumu ,
3 ) Skar olusumu ,
4 ) Hasta motivasyonu ,
5 ) Yaralanma seviyesi ,
6 ) Yaralanma tipi ve buyuklugu ,
7 ) Cerrahi teknik .
Zon 2 deki yaralanmalar bu bolgenin nispeten avaskuler olmasi nedeniyle yapisiklik olusumuna neden olur. Zon 4 de fleksor tendonlar karpal tunel içinde birbirine yakin seyrettigi için yapisiklik siktir ve bagimsiz hareket guçlesir. Zon 3 ve 5 deki yaralanmalar vaskuler olmasi nedeniyle daha az yapisiklik olmasina neden olur.
DURAN VE HOUSER ‘ IN KONTROLLÜ PASIF HAREKET YONTEMI
Bu yontemin taraftarlari , yontemin uygulanmasi ile daha az fleksiyon kontrakturu oldugunu ileri surmektedirler. Tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ , MCP eklem 45-50 ‘ fleksiyonda ve IP eklemler tam ekstensiyonda olacak sekilde dorsal atel uygulanir. 4 hafta sure ile 2 saatte bir PIP ve DIP eklemlere 8 defa pasif fleksiyon yaptirilir , daha sonra MCP , PIP ve DIP eklemlerin tumune birden fleksiyon yaptirilir. Daha sonra 2 saatte bir atel çikarilir ve elbilegi ve parmaklara aktif fleksiyon ve ekstensiyon yaptirilir. 5. haftadan itibaren atel çikarilir. 6. haftada elbilegi ve parmaklara pasif ekstensiyon yaptirilir ve 8. haftada guçlendirme egzersizlerine geçilir. 10-12. haftada elin normal kullanimina geçilir.
FLEKSOR TENDON YARALANMALARINDA REHABILITASYON :
WASHINGTON YONTEMI
Bu yontem Kleinert ‘ in kontrollu pasif ekstensiyon ve pasif lastik fleksiyonu , Duran ‘ in kontrollu pasif teknikleri ve Kleinert ortezinin modifikasyonundan olusmustur. Peritendinoz yapisikliklari ve kontrakturleri ve diger bolgelerde kontraktur olusumunu engelledigi gorulmustur.
Tendon tamirleri sonrasi etkilenen parmagin hareket kontrolunu saglayacak çesitli atel modelleri onerilmistir. 1973 de Kleinert , lastik band traksiyonlu dorsal alçi atelini ve lastige karsi aktif ekstensiyon , lastikle pasif fleksiyon programini onerdi. 1981 de ise Chow ve ark. Washinton yontemini onerdiler. Dikkatlerini ozellikle zon 2 yaralanmalarina yogunlastirdilar. Bu yontem 6 haftalik bir tedavi suresinden olusan kombine bir programdir.
Fleksor tendon yaralanmasi rehabilitasyonu ideal olarak cerrahi oncesi baslar . Hasta katilimi maksimum fonksiyonel kapasiteye ulasmak için gereklidir. Hastaya gerekli bilgiler verilir ve tedavinin 6 haftalik bir sureç oldugu anlatilir. Washington yontemi erken kontrollu hareket her biri 2 haftalik 3 basamaktan olusur.
basamak : a ) Terapist yardimli kontrollu pasif fleksiyon ve ekstensiyon ,
b ) Dinamik atelin sagladigi pasif fleksiyona karsi aktif ekstensiyon .
basamak : Aktif ekstensiyon ,
basamak : Lastik band olmaksizin aktif ekstensiyon ve aktif fleksiyon .
BASAMAK : Cerrahi tamir sonrasi el , 2-3 gun immobilize edilir. Bu uygulama yaralanma bolgesindeki dolasimin butunlugunu saglar ve inflamatuar olayi iyilestirir. Hareket oncesi , postoperatif sargi ve alçi ateli çikarilir , yerine termoplastik dinamik fleksiyon yardimli atel yapilir. Dorsal atel , tamir bolgesinde 3-5 mm. tendon kaymasini saglayacak sekilde yapilir. Bu sekilde yapisikliklar engellenir. El bilegi ve MCP eklemler fleksiyonde tutulur. Bu pozisyon yeni onarilan tendonu korur ve tenorafi bolgesinde gerilme kontrolu saglar. El bilegi ve MCP eklem fleksiyon derecesi cerrahin istegine gore degisiklik gosterir ancak genelde zon 1-4 de el bilegi 45 ‘ ve MCP eklemler 40 ‘ fleksiyonda olacak sekilde atellenir. Bu pozisyon yapisikliklarin onlenmesi ve tendon kayganligi için yeterlidir. Termoplastik dorsal ateller, IP eklemlerde tam aktif ekstensiyon saglamalidir. Zon 5 de elbilegi 20 ‘ , MCP eklemler 60 ‘ fleksiyonda atellenir. Atel ele , bir tanesi atelin en proksimal kisminda , bir tanesi elbilegi seviyesinde ve bir tanesi de distal palmar çizgi seviyesinde olacak sekilde 3 band ile sabitlenir. Daha sonra bir tane distal palmar çizgi bir tane de en proksimaldeki band uzerine çengelli igne takilir. Palmar makara sisteminin amaci DIP eklemdeki hareketi arttirmaktir. Benzer etkinin elastik bandin metakarp basi seviyesinden atelin dorsaline geçirilmesi ile de saglandigi bildirilmistir. Etkilenen parmagin tirnagi uzerine kanca sabitlenir. Proksimaldeki çengelli igne içinden naylon bir ip geçirilir ve bir lastik ile birlestirilerek proksimaldeki çengelli igneye tutturulur. Ip , tam ekstensiyona izin verecek kadar uzun olmalidir. Lastik , el bilek çizgisinden 7-8 cm proksimale tutturulur. Ulnar taraftaki 3 parmaktan birisinde profundus tendonu yaralanmasi varsa her 3 parmak da traksiyona alinmalidir.
Bu atel tamir sonrasi 4 hafta 24 saat sure ile takili kalir. Lastik bandlardan birisi çikarilir ve
hasta etkilenen parmak veya parmaklari ile tek lastik banda karsi 10 kez tam ekstensiyona
getirilir , 5 sn kadar tutar ve birakir . Her saat basinda tekrarlanir. Hiç bir zaman her iki lastik
band birlikte çikarilmamalidir. Aktif ekstensiyon yapilmasinin amaci kas kasilmasi ile birlikte antagonist kaslarda sinerjik gevseme olmasi ve bu sekilde tamir edilen tendonda stres ve ruptur riskinin azaltilmasidir.
Aktif egzersize ilave olarak terapist yardimli pasif fleksiyon da yapilir. PIP ve DIP eklemler tam ekstensiyonda iken MCP eklemler 90 ‘ fleksiyona getirilir. Ilk 4 hafta suresince IP eklemlerde ekstensiyon ile birlikte el bilegi ve MCP eklemde ekstensiyon yapilmamalidir. Aktif fleksiyona izin verilmez ancak lastik ile pasif fleksiyon saglanir. Hasta tam ekstensiyon yapamiyorsa fizyoterapist yardimli eklem hareket genisligini arttirici egzersizler yapilir. Egzersiz programi hastalara da ogretilmeli ve ev programi olarak verilmelidir.
BASAMAK : Ameliyat sonrasi 2-4. haftalari kapsar. Hasta bu donemde ev programi egzersizlerine devam eder. Ancak tam ekstensiyon yapabiliyorsa terapist yardimli egzersizler birakilir. Atel gunde 24 saat takilir ancak terapist gozetiminde çikarilabilir. Ideal olarak bu donemde hasta 3 kez tedaviye alinmalidir.
BASAMAK : 5. haftanin ilk gunu aktif fleksiyon ve hasta yardimli fleksiyona baslanir. Tedavi oncesi fleksiyon egzersizleri hastaya gosterilir ve yavas bir sekilde yapmasi soylenir. Bu sekilde zorlu aktif fleksiyon ve ruptur riskini azaltir. Lastik band traksiyonu birakilir , hasta aktif ve yavas bir sekilde fleksiyon yaparak parmak ucunu distal palmar çizgiye dokundurmaya çalisir. Fleksiyon yapilinca bu pozisyonda 10 sn tutulur , daha sonra aktif ekstensiyon yapilir. Ayrica hastaya diger eli ile pasif fleksiyon egzersizleri yapmasi ogretilir ve MCP , PIP ve DIP eklemlerine tam fleksiyon yaptirilir. Her saat basi 10 kez tekrarlanir ve tendon sertlesmesi onlenmeye çalisilir. Eger hasta distal palmar çizgiye kadar tam fleksiyon yapamiyorsa 5. hafta suresince de palmar makara ve lastik sistemi uygulanir ve tam aktif fleksiyon yapinca birakilir. 5. haftanin sonuna kadar atel takili kalir. 6.haftanin 1. gunu atel modifiye edilir ve MCP eklem 20 ‘ , elbilegi notral pozisyona getirilir. Daha sonra seri olarak tendon uzerindeki gerilimi asiri arttirmadan elbilegi ve MCP eklem ekstensiyonu arttirilir. 5-6 .haftalarda aktif fleksiyon ve ekstensiyon egzersizleri ve hasta yardimli pasif fleksiyon egzersizleri ev programi olarak onerilir. 5. haftanin sonunda hafif islerde elini kullanmasina izin verilir. Tendonda asiri stresten kaçinilir. 6.haftanin sonunda atel çikarilir.
7-12.haftalarda hasta , haftada 1 kez tedaviye alinir ve kontrol edilir. 7.haftanin baslangicinda beslenme , giyinme gibi hafif gunluk kisisel aktivitelere izin verilir. 12.hafta sonuna kadar 2 kg. uzerindeki agirliklari kaldirmaya izin verilmez. 8.haftanin basinda DIP ve PIP eklemlere izole bloklama fleksiyon egzersizleri yaptirilir. Bunnell bloklama egzersizleri için, hasta saglam eli ile parmagi stabilize eder. FDS hareketi için DIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve PIP ekleme fleksiyon yaptirilir. FDP hareketi için PIP eklem ekstensiyonda sabitlenir ve DIP ekleme fleksiyon yaptirilir. Bu arada derin friksiyon masaji yapilarak yapisikliklarin açilmasi kolaylastirilir. Bu egzersizler ile FDP ve FDS in izole hareketleri saglanmis olur. Skar dokusuna bagli kisitlilik için sicak tedavisi yapilabilir. Ancak kollajen maturasyonu inhibisyonu nedeni ile US , 8.haftaya kadar onerilmemektedir.
Yaralanmanin geç doneminde tendon direncini arttirmak hedeflenir ve bu amaçla egzersizler verilir. El hamurlarindan yararlanilabilir.
Chow ve ark. çok merkezli bir çalismada % 80 mukemmel , % 18 iyi , % 2 tatmin edici sonuç aldiklarini bildirmislerdir. Kotu sonuç bildirilmemistir. Hasta uyumu onemlidir ve bu saglanmamissa , yontem onerilmez. Orjinal olarak zon 2 fleksor tendon yaralanmalarinda onerilmekle birlikte kuçuk degisikliklerle diger zonlardaki yaralanmalarda da basariyla kullanilabilecegi bildirilmistir. Ayrica Chow ve ark. hiç kimsenin dokunmamasi gereken alandaki tendon tamirlerinde de % 82 mukemmel sonuçlar elde ettiklerini bildirmislerdir.
Tendon yaralanmalarinda en sik komplikasyon PIP eklem kontrakturudur. Bunu ruptur , DIP eklemde hareket olmamasi ve pulley yirtigi izlemektedir.
EKSTENSOR TENDON YARALANMALARINDA REHABILITASYON
Ekstensor tendonlar yuzeyel olmalari ve uzerindeki subkutan dokunun inceligi nedeniyle yaralanmaya yatkindir. Ayrica ekstensor yaralanmalari siklikla kiriklar , cilt kayiplari ve yaniklar ile birliktedir.
Ekstensor tendonlar MCP eklem seviyesinde ekstrensek ekstensorr muskulotendinoz unitlerden olusur. Bu ekstrensek kaslar onkol ve dirsekten baslar ve elde sonlanirlar. Bu tendonlar , elbilegi seviyesinde ekstensor retinakulum denilen bir yapi içinden geçerek ele ulasirlar.
Dinamik ekstensiyon ortezi kullanimi ilk kez Fransiz cerrahlar tarafindan olmustur. Chow ve ark. dinamik ekstensiyon ateli kullandiklari hastalarda tendon rupturu ve ekstensiyon kaybi olmadigini bildirmislerdir. Benzer çalismalar ile iyi sonuçlar alinmis dinamik ekstensiyon ortezi kullanimi onerilmistir.
Zon 1 ve 2 yaralanmalarinda distal falanksin tabanina yapisan konjoint tendonun lezyonu sonucu DIP eklemde fleksiyon deformitesi gelisir. Zon 1 ve 2 de ekstensor tendon yaralanmasi sonucu DIP eklemin 6-8 hafta 0 ‘ veya hafif ekstensiyonda ( 25 ‘ ) atellenmesi onerilir. Dorsal tespit , PIP ekleme hareket serbestligi saglayacagi için tercih edilir. Asiri ekstensiyon volar damarlari gererek dorsal derinin beslenmesini bozabilir. Atel , fleksiyona fazla izin verirse tendon uzamis pozisyonda iyilesecegi için ekstensiyon kaybi gelisebilir. 6-8.haftada atel gunduz çikarilir , gece takilir. Ekstensiyon kaybi varsa , 2 hafta daha atellenir. Gece atellemesi 3-6 hafta daha devam eder. Mobilizasyonu takiben hassas ROM ve bloke edilmis ROM egzersizlerine baslanir. 1. haftada , 20-25 ‘ uzerinde DIP eklem hareketi yapilmaz. 2.haftadan itibaren 35 ‘ fleksiyon yapabilir. 3.aydan once tam zorlanmaz.
Zon 3 ve 4 deki yaralanmalarda dugme iligi deformitesi gelisir. Elbilegi 30 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem 30 ‘ fleksiyonda ve PIP eklemin 0 ‘ de 6 hafta tespiti onerilir. Tespit , voler statik atel ile yapilabilir. 6.haftadan sonra çok hafif fleksiyon egzersizlerine baslanir. Bu donemde de atelleme , egzersizler arasinda 2-4 hafta devam ettirilir.
Zon 5 , 6 , 7 yaralanmalarinda elbilegi 40 ‘ ekstensiyonda , MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel verilir. Voler yuze , tendonu 5 cm kaydiracak kadar bloklayici atel konulur. Bloga kadar fleksiyon yapar ve serbest birakir. Saat basi 10-20 kez tekrarlar .
Zon 5 ve 6 yaralanmalari siklikla tendonun yer degistirmesi ile birliktedir.Ancak bu zon yaralanmalari genellikle fazla sorun çikarmaz. Ilk 4 hafta dinamik atel ile el bilegi 30-40 ‘ , MCP ve IP eklemler tam ekstansiyonda sabitlenir.. 10.gunden itibaren MCP eklemlere 30 ‘ ye kadar hafifçe fleksiyon yaptirilir. 4.haftadan itibaren egzersizler için atel çikarilmaya baslanir ve
30-40‘ ye kadar MCP ekleme fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan ve 30-40 ‘ ye kadar MCP ekleme fleksiyon yaptirilir. Dinamik atel kullanilmis ise 4.haftadan itibaren statik atel ile degistirilir. El bilegi ve MCP eklem ekstensiyonda iken IP eklemlere tam hareket yaptirilir. 6.haftadan itibaren atel çikarilir ve 6.-7.haftada el bilegi ve parmaklara fleksiyon yaptirilir. 8.haftadan itibaren progresif guçlendirici ve 12.haftadan itibaren de fonksiyonel kullanima geçilir.
Zon 7 , 8 yaralanmalarinda cerrahi tamir sonrasi el bilegi 20 ‘ ekstensiyonda , MCP eklem notral pozisyonda 10 gun sure ile atellenir. Daha sonra MCP eklem 30-40 ‘ fleksiyona getirilir ve toplam 4 hafta atellenir. Dinamik atel kullaniminda cerrahi sonrasi 4.haftada statik atel kullanilmaya baslanir. Daha sonra 6.haftaya kadar egzersizler için çikarilmaya baslanir. Zon 7 yaralanmalarinda tendonlarin birbirleri ile yapisikliklari sonucu olusacak kisitliligi onlemek için 3.haftadan itibaren bir parmak ekstensiyonda iken digeri 30 ‘ fleksiyona , 4.haftada 45 ‘ , 5.haftada 60 ‘ , 6. haftada 90 ‘ fleksiyona getirilir.
EPL tendonu , zon 4 ve 5 yaralanmalarinda elbilegi ekstensiyonda , CMC eklem notral pozisyonda ve MCP ve IP eklemler 0 ‘ de dinamik atel uygulanir. Bu sekilde istirahatte IP eklemde 0 ‘ lik pozisyon saglanirken eklem aktif olarak 60 ‘ ye kadar fleksiyon yapabilir. Bu zondaki yaralanmalarin rehabilitasyonunda retinakuler seviyedeki yapisikliklar sorun yaratir. Erken aktif kontrollu hareket onerilir.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)